An Audiometric Evaluation of Hallucination in Schizophrenia

Nam, Eui-Cheol

Original Article

Auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 2003;7(2):141-146.

An Audiometric Evaluation of Hallucination in Schizophrenia

Eui-Cheol Nam

Department of Otolaryngology, Kangwon National University College of Medicine, Chunchon, Korea

정신분열병 환자에서 이명을 환청과 구별해야 하는가? - 환청을 호소하는 정신분열병 환자의 청각학적 평가 -

남의철

강원대학교 의과대학 강원대학교병원 이비인후과학교실

Abstract

Background and Objectives：Although the definitions of subjective tinnitus and auditory hallucination are very similar, the origins and underlying causes of each symptom are obviously different. The aim of this study is to elucidate whether the differentiation of tinnitus from auditory hallucination is necessary for the proper management of these symptoms in schizophrenic patients.

Materials and Method：We investigated the characteristics of hallucination in fifteen schizophrenic patients, and measured their pure-tone hearing levels and auditory brain-stem responses (ABR).

Results：The average hearing level was 20.6±16.2 dB with mild decrease in the high-frequency range. According to the characteristics of hallucination, we classified them into three groups of pure hallucination, tinnitus, and hallucination plus tinnitus. Eight cases (53.3%) complained of pure hallucination and only one of them demonstrated a mild hearing loss. Hearing deficits were more frequently observed in seven patients with tinnitus or hallucination plus tinnitus, and six of those patients turned out to have related otologic problems. Abnormal findings of ABR were found only in pure-hallucination group, indicating that the pathologic mechanisms of central auditory pathway are involved in the perception of hallucination rather than tinnitus.

Conclusion：The results of this study suggest that tinnitus should be differentiated from hallucination in the evaluation and treatment of schizophrenic patients.

Keywords: Tinnitus;Hallucination;Schizophrenia;Hearing.

교신저자：남의철, 200-093 강원도 춘천시 효자 3동 17-1번지
전화) (033) 258-5311, 전송) (033) 258-2296, E-mail：birdynec@kangwon.ac.kr

서 론

환각(hallucination)이란 '해당되는 감각에 대한 외부자극이 없이 감각을 지각하는 현상이며 어떤 종류의 감각에서도 발생할 수 있다'고 정의된다. 그 중에서 환청(auditory halluination)은 특정 범위의 기질적 혹은 정서적인 조건에서 발생하며, 그러한 조건에는 신경학적 장애, 청각장애, 그리고 정신분열병과 양극성 정동장애 등의 정신의학적 이상 상태가 포함된다고 알려져 있다.¹⁾ Lockwood 등²⁾에 의하면 주관적 이명이란 '음향 자극이 존재하지 않는 상태에서 소리를 느끼는 허위 지각'이라고 하였으므로 환청과 주관적 이명을 객관적으로 구분할 수 있는 개념적 근거가 아직 불명확한 상태이다. 그러나 점차 '환각'이란 용어는 정신의학적인 장애와 관계된 환각적인 체험(hallucinatory experience)에만 국한해서 사용해야 한다³⁾든지, 음악성분을 갖는 환청(musical hallucination)의 기원은 귀라는 주장⁴⁾등이 제기되어 왔고, 환청과 주관적 이명의 정의는 유사하지만 실제로 적용되는 범주는 다르며 지각되는 소리의 음질과 증상의 배경이 되는 질환에 따라 구별해서 사용하는 추세이다.
환청은 정신분열병의 주요 진단 기준 중 하나로 이 질환의 진단과 임상적 경과를 판정하는데 의미를 갖는 요인이다. 그러므로 환청의 유무와 심한 정도는 전반적 임상 상태의 심각도에 영향을 주게 되고 또한 치료 약물의 용량과 종류, 투여기간 등을 결정하는데 중요한 기준 중의 하나가 된다. 그러나, 말초 청각기능의 측면에서는 정신질환 치료약물의 투여에 의해서 말초 청각의 변화(psychotropic drug-induced peripheral auditory change)가 발생한다고 알려져 있다. 이러한 약물들은 체중감소, 탈수, 체액불균형(fluid imbalance), 저혈압 등을 통해 내이에 perilymphatic hypotonia를 발생시키며 이에 따라 이차적인 내림프수종(secondary endolymphatic hydrops)이 유발된다⁵⁾⁶⁾고 알려져 있으므로 장기간의 약물치료를 받는 만성 정신질환자의 경우 내이 기능의 변화가 발생할 가능성이 있다.
본 연구에서는 환청을 동반한 정신분열병으로 진단받고 입원 치료중인 환자들의 청각 기능을 조사하고 환청의 성격과 내용을 분석하여, 이비인후과 영역에서 흔히 관찰되는 이명과 구분이 가능한지, 그러한 구분이 정신분열병 환자의 환청(또는 이명)의 치료에 있어 꼭 필요한 일인지 알아보고자 하였다.

연구대상 및 방법

2002년 8월부터 2003년 10월까지 강원대학교병원 정신과에서 DSM-Ⅳ 진단 기준상 정신분열병으로 진단받고 입원치료중인 환자 중에서, 외부 자극이 없는 상태에서 귀, 머리, 머릿속 등에서 소리가 난다는 증상을 호소하는 15명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 평균 나이는 42.9세(표준편차：11.7, 범위：26~59세)였고 각각 남자 7명, 여자 8명이었다. 정신분열병의 평균 유병기간은 14.8년(표준편차：11.1, 범위：1~42년)이었다. 연구대상 중에서 처음으로 입원하는 1명을 제외한 모든 환자가 정신분열병의 치료를 위해 항정신병약물을 지속적으로 투여 받고 있었다.
환청의 내용과 성격을 조사하기 위해 정신과 전문의가 환자를 면담하였다. 환청의 강도(hallucinatory intensity, HI)에 대해서 10단계로 평가하였는고 환자에게 1점(소리의 크기가 약하다)에서 10점(소리의 크기가 강하다)까지 그어진 직선을 제시하여 자신이 느끼는 정도를 표시하도록 하였다. 환청의 빈도(hallucinatory frequency, HF)에 대해서는 1~5점(1：아주 드물게, 2：가끔, 3：종종, 4：자주, 5：항상)의 5단계로 평가하였다. 대화하는 소리, 떠드는 소리, 자신에게 무엇인가를 지시하는 소리 등 사람의 음성이 들리는 경우를 환청(H)으로 평가하였고, 음성이외의 의미없는 소리로 '삐', '윙', '쉭'... 등 이비인후과 영역의 이명환자에게서 흔히 관찰되는 소리는 이명(T), 두 가지가 모두 들리는 경우는 환청/이명(H/T)으로 평가하였다
청각학적 평가에서는 먼저 일반적인 청력상태를 조사하기 위해 순음청력검사를 시행하였고, 청각의 신경전도장애 여부를 파악하기 위해 뇌간유발반응검사(auditory brain-stem response test, ABR)를 시행하였다. 순음청력검사는 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz, 8 kHz의 주파수별 청력역치와 0.5, 1, 2, 4, 8 kHz 등 5개 주파수에 대한 평균 역치(5f-PTA)를 조사하였다. 뇌간유발반응검사(Bio-Logic Co., Navigator SE, USA)는 90 dB의 rarefacting click sound를 자극음으로 이용하였고 차폐음으로 50 dB의 백색잡음을 사용하였다. 자극간격은 20 msec, 자극빈도는 11.3/msec였다. 검사결과에서 Ⅰ, Ⅲ, Ⅴ파형의 형태가 나타나지 않은 경우 또는 파간 잠복기(Ⅰ-Ⅲ, Ⅲ-Ⅴ, Ⅰ-Ⅴ)가 기준값보다 연장된 경우를 비정상으로 판정하였다.

결     과

환청의 음질과 성격에 따라 분류하였을 때, 사람의 음성이 들리는 경우(H)가 8예(53.3%)로 싸우는 소리, 부르는 소리, 비난하는 소리, 욕설, 아는 사람의 목소리, 하느님의 음성, 군중이 웅성대는 소리 등이었다. 이명에 해당하는 소리(T)는 4예(26.7%)로 앵앵거리는 모기소리, 윙윙거림, '쉭'하는 바람소리, 그리고 침을 삼킬 때 '삐' 소리 등이 들린다고 하였다. 환청과 이명이 같이 들리는 경우(H/T)가 3예(20%)로(Table 1)의 9번 환자는 욕하는 소리와 앵앵거리는 이명이 번갈아 들리며 음주 후에는 이명이 커진다고 하였다. 11번 환자도 이명과 환청을 함께 호소하여 음성과 음악이 들리기도 하며 모기소리 같은 이명이 들린다고 하였다.
전체 연구대상의 평균 환청강도(HI)는 4.5점(표준편차：2.5, 범위：1~9점), 평균 환청빈도(HF)는 2.5점(표준편차：1.6, 범위：1~4)이었다. 환청군에서의 평균 환청강도는 4.9±2.7점, 환청빈도는 2.9±1.8점, 환청/이명군에서의 환청강도와 환청빈도는 5.3±2.5점, 3.0±1.7점이었고, 이명군에서는 각각 3.2±1.7점과 1.5±0.6점으로 환청/이명군, 환청군, 이명군의 순으로 환자가 느끼는 환청강도가 크고 환청빈도가 높은 경향이 관찰되었다.
순음청력검사 결과 전체 대상군의 평균청력은 0.5, 1, 2, 4, 8 kHz에서 각각 16.8±13.7, 15.0±13.8, 17.2±15.5 24.0±19.5, 29.8±27.7 dB이었고(Fig. 1), 5주파수의 평균역치는 20.6±16.2 dB이었다. 환청군은 1예에서만 경도의 고음역 난청이 관찰되었고, 환청/이명군에서는 3예 모두에서 난청이 관찰되었으며 그 중 11번의 환자는 저음역 난청이 있으면서 사람음성의 환청과 함께 모기소리 같은 이명, 어지럼증, 이충만감 등을 호소하여 메니에르병으로 진단하였다. 이 환자에 대해 전기와우도검사(electrocochleography)를 시행한 결과 SP/AP (summating/action potential) ratio가 우측 귀에서 0.54를 기록하여 메니에르병에 부합되는 소견이 관찰되었다. 이명군은 4명 중 3예에서 난청이 확인되었다. 그 중 2예는 양측의 감각신경성 난청이 관찰되었고 13번 환자는 침을 삼키면 이명을 느끼는 소견을 호소하여 이관의 기능장애가 의심되었다. 15번 환자는 상고실의 골 결손이 관찰되는 진주종성 중이염이 동반되어 있었고 기도-골도차 45 dB의 전도성 난청이 관찰되었다(Table 1).

고     찰

환청과 주관적 이명은 정신의학의 영역과 이비인후과학의 영역에서 서로 유사하게 정의하여 사용해온 용어이나 실제로 음질, 내용상의 특징, 그리고 그것이 적용되는 질환 범주는 서로가 뚜렷이 다른 내용이다.
최근 우리나라의 연구 보고에서 주관적 이명과 가장 유사한 소리는 '삐'하는 순음이 가장 흔한 것(30%)으로 조사되었고 다음으로 변조싸인파, 매미소리를 닮은 자연음 등의 순이었다.⁷⁾ 외국의 문헌에서는 가장 흔한 주관적 이명의 소리는 울림(ringing) 37.5%, 윙윙거림(buzzing) 11.2%, 귀뚜라미울음소리(cricket-like) 8.5%, 쉿쉿(hissing) 7.8%, '삐' 또는 '휙'소리(whistling) 6.6%, 웅웅거림(humming) 5.3%의 순으로 알려져 있다.²⁾ 즉 대개가 의미 없는 소리이며 사람의 음성이 포함된 경우는 없다.
정신과적 질환이 없는 상태에서도 환청을 경험할 수 있으나 스트레스 상황에 따른 경우가 많고 심리적 긴장이나 불안과 관련된 일시적 현상이 대부분이다. 정신분열병 환자가 경험하는 환청도 스트레스 상황과 관련될 수 있으나 보다 지속적으로 나타나며 환자가 내적으로 경험하고 있는 피해망상, 과대망상 등의 사고 내용과 관련된 의미를 갖는 점에서 차이가 있다.⁸⁾ 이명과 환청 모두 취침 무렵 주위가 조용한 상태에서 흔히 경험하나 이명의 경우 듣게 된 시각을 더 뚜렷이 기억하고, 손바닥으로 외이도 입구를 가리면 이명은 더 뚜렷하게 들린다.⁹⁾ 즉, 이명은 귓속에서 들리는 경우가 대부분이다.⁷⁾
정신분열병 환자의 청력은 정상인과 차이가 없다고 알려져 왔으나 Mathew 등¹⁰⁾은 1 kHz 이상의 고음역 청력이 연령을 보정한 정상대조군보다 떨어진다고 하였다. 본 연구의 전체 연구대상에서 고음역의 평균적인 청력 저하가 관찰되었으나, 순수한 환청군에서는 8예중 단지 1예에서만 경도의 고음역 난청이 관찰된 것에 비해 이명군 또는 환청/이명군의 대부분이 난청을 기록하였으므로 정신분열병 환자의 청력이 떨어진다는 주장은 난청과 관련된 이명을 환청으로 인식하는 데서 오는 오류라고 추측할 수 있다. 이에 대한 근거로써 이명 환자에서 난청이 동반되는 비율은 55~90%로 그중 감각신경성 난청이 가장 흔하고 이명을 호소하면서 정상청력인 경우는 단지 10~18% 정도로 알려져 있다¹¹⁾¹²⁾는 점을 제시할 수 있다
Lindstorm 등¹³⁾은 환청을 호소하는 정신분열병 환자의 ABR 검사에서 11명중 9명이 이상소견을 나타낸다고 보고하였다. 그는 이러한 ABR의 비정상 소견이 말초청각 상태와는 무관할 것으로 생각된다고 하였고, 9명중 5명은 정신치료 약물(neuroleptics)을 투여 받은 적이 없다고 하여 약물의 영향보다 정신질환자체가 ABR 이상소견의 원인이라고 하였다. 또한, 그는 비정상적인 뇌간유발반응이 초래되는 원인으로써, 정신분열병 환자의 뇌간에서 혈관주위의 염증세포 침윤과 glial knot 등의 염증소견, subcortical dopaminergic dysfuction에 의한 뇌간과 limbic system의 기능장애 등이 발견된다는 사실을 들어 뇌의 기질적 원인을 제시하였다. 본 연구에서도 이명과 난청이 동반되지 않은 환청군 환자 3예에서 ABR 이상소견이 관찰된 점은 이와 부합되는 소견이다.
환청과 이명은 양자 모두 정서적인 반응을 유발하며, 심리적인 상황이나 생화학적인 조건에 따라 증상의 변형이 일어날 수 있다. 이명과 환청의 상호관계에 대한 연구에서, 알콜중독 환자의 7%가 이명을 경험하고, 환청이 없는 정신질환자의 24%, 있는 경우엔 70%가 이명을 느낀다. 그리고 이명과 환청의 심한 정도(severity)사이에는 의미 있는 상관관계가 있으며(r=0.62), 특히 원래 일측성 난청이 있던 경우라면 이명은 대단히 의미 있는 환청유발 인자(highly significant hallucinogenic factor)라고 알려져 있다.¹⁴⁾ 또 다른 연구에서는 오랫동안 혼합성 고도난청을 가진 환자가 두드리는 듯한 소리의 이명으로 시작해서 나중에는 사람의 음성과 웃음소리가 들리게 되어 사고주입망상(illusion of thought-insertion)에 이르게 된 증례를 보고하면서 이명은 편집증, 망상, 환각 등을 유발시킨다고 보고하였다.¹⁵⁾ 고도난청과 정신질환과의 연관성은 이전부터 알려져 왔으며, 만성적 이명이 만성 통증처럼 불면증, 불안, 우울증과 밀접한 관련이 있고, 이명이 아니더라도 자동차소음이나 TV 음향과 같은 특정한 음 자극이 정신분열병의 재발을 촉발하는 선행인자중 하나로 알려져 있다.¹⁶⁾
Marneros 등¹⁷⁾은 이경화증 환자에서 웅웅거리는 소리의 이명이 점차 심해지다가 고전음악과 같은 소리로 변하고 4개월 후에는 명령하는 투의 음성으로 변화한 증례를 보고한 바 있다. 이 환자의 신경학적, 정신의학적인 검사결과는 정상이었으며 이경화증의 수술 후에 모든 소리가 사라졌다고 한다. 음악성 환각은 음주에 의해 완화되었다가 음주를 중단하자 사람의 음성으로 변하였다. 그는 이 증례에서 이명의 발생기전이 말초기관인 내이자체의 장애, 그리고 청각장애로 인한 감각박탈(sensory deprivation)에 따른 대뇌청각피질의 과민성(hypersensitivity)때문이며, 이명에서 점차 심각한 환각으로의 변화는 알콜섭취와 알콜금단등의 생화학적 요소의 작용이 개입된 것으로 설명하였다. 본 연구에서 욕설이 들리는 환청과 모기소리의 이명을 호소하였던 9번 환자가 음주 후에 이명이 심해진다고 서술한 점은 상기의 가설과 부합되는 소견으로 생각된다.
이명이 점차 환청으로 변화해가는 과정을 보일 수 있으므로 명확한 구분이 어려운 경우도 있다. 그러나, 정신분열병 환자의 치료과정에서 환청과 이명을 구별하려는 노력을 하지 않는다면 지속적인 이명을 환청이 지속되는 정신질환의 악화로 해석하게 되어, 이과적 원인의 증상을 정신치료약물로써 계속 치료하는 오류를 범하게 될 위험성이 있다. 즉, 환청(실제로는 이명)이 지속되거나 악화되면 약물의 투여량이 증가하거나 투여기간이 길어지므로 약물에 의한 내림프수종 발생 가능성이 증가하고, 이명의 발생을 오히려 심화하는 요소로 작용할 수 있으므로 악순환이 될 우려가 있다.
본 연구에서 11번의 여자환자는 모기소리와 같은 이명, 저음역 난청, 구역을 동반하는 어지럼증을 호소하여 메니에르병의 진단에 부합되는 소견을 보였다. 또한 전기와우도 검사에서 우측의 SP/AP ratio가 54%로 비정상적인 수치를 기록하였다. 이 환자에 대한 저염식, 항어지럼약물, 이뇨제 등의 치료후 이명과 환청 모두 호전되는 치료효과를 보였다. 모기소리와 같은 이명은 이비인후과 영역에서 아주 흔하게 관찰되는 주관적 이명의 한 유형이므로 증상의 원인을 내이가 병변부위인 감각신경성 난청과 연관지어 생각해야 하고, 따라서 이에 대한 이과적인 진단적 접근이 반드시 필요하다고 생각된다. 난청이 동반된 정신질환자에서 보청기를 사용한 후에 환청이 감소했다는 정신의학적인 보고들¹⁸⁾¹⁹⁾도 이명과 난청에 대한 보청기의 치료효과를 시사하는 소견들이다.
정신분열병 환자의 환청뿐만 아니라 정상인의 이명 또한 심리적인 고통과 일상생활의 심각한 장애를 초래하는 증상이다.²⁰⁾ 이명과 환청의 구분없이 이러한 증상이 환자의 의식과 심리 상태에 미치는 영향으로 정신 분열증의 호전/악화를 판정하게 되어서는 문제가 있다. 환청의 음질과 내용을 자세히 조사하고 검토하여 이명을 구별하여 치료함으로써 심각한 환청으로의 전환을 방지하고 난청의 진행을 예방할 기회를 포기하지 않도록 해야 한다.

결     론

정신분열병 환자가 호소하는 환청 중에서 음질이 사람의 음성이 아니며, 청력 검사상 난청이 동반되어 있는 경우는 말초청각장애를 동반한 이명일 가능성이 높다. 따라서 정신분열증 환자의 환청을 평가하는 경우에는 반드시 청력을 검사하고 환청의 음질과 내용에 따라 이명을 구별해내어야 할 것이다.

REFERENCES

Assad G, Shapiro B. Hallucinations: Theoretical and clinical overview. Am J Psychiatry 1986;143;1088-97.
Lockwood AH, Salvi RJ, Burkard RF. Tinnitus (a review article). N Engl J Med 2002;347(12):904-10.
Stevenson I. Do we need a new word to supplement 'hallucination'? Am J Psychiatry 1983;140:1609-11.
Gordon AG. Unilateral otopathic auditory hallucinations. Acta Psychiatr Scand 1987;75:664-8.
Walsted A, Salomon G, Thomsen J. Hearing decreases after loss of cerebrospinal fluid, a new hydrops model? Acta Otolaryngol 1991;111:468-76.
Ashton H. Benzodiazepine withdrawal: an unfinished story. Br Med J 1984;288:1135-40.
Chae S. Quality of Tinnitus. Korean J Otolaryngol 1997;40(12):1734-40.
Johns LC, Hemsley D, Kupers E. A comparison of auditory hallucinations in psychiatric and non-psychiatric group. Br J Clin Psychology 2002;41:81-6.
Kotsopoulos S, Kanigsberg J, Cote A. Hallucinatory experiences in nonpsychotic children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987;26:375-80.
Mathew VM, Gruzelier JH, Liddle PF. Lateral asymmetry in auditory acuity distinguish hallucinating from nonhallucinating schizophrenic patients. Psychiatr Research 1991;46:127-38.
Park CW, Ahn KS, Lee SH, Yu YH, Cho SH. Clinical Study with Objective Methods in Tinnitus Patients. Korean J Otolaryngol 1999;42(6):695-9.
Lindberg B, Lennart M. Behavioral therapy in the clinical management of tinnitus. Br J audio 1988;22:265-72.
Lindstorm L, Klochoff I, Svedberg A, Bergstorm K. Abnormal auditory brain-stem responses in hallucinating schizophrenic patients. Br J Psychaitry 1987;151:9-14.
Gross MM, Halpert E, Sabot L. tinnitus: revised classification of the acute alcoholic psychoses. J Nerv Ment dis 1967;145:500-8.
Houston F, Royse AB. relationship between deafness and psychotic illness. J Ment DSci 1954;100:990-3.
Tarrier N. An investigation of residual psychotic symptoms in discharged schizophrenic patients. Br J clin Psychol 1987;26:141-3.
Marneros A, St. Beyenberg, Berghaus A. Unilateral hallucinations and other psychotic symptoms due to otosclerosis. Psychopathology 1997;30:89-92.
Almeida OP. Forstle H, Howard R, Davis AS. Unilateral auditory hallucinations. Br J Psychiatry 1993;264:162-262.
Fenton GW, MacRae DE. Musical hallucinations in a deaf elderly woman. Br J Psychiatry 1989;155:401-3.
Lee SY, Kim CH, Lim SL, Shin J, Chung WH. Reliability and Validity of a Korean Adaptation of the Tinnitus Handicap Inventory. Korea J Otolaryngol 2002;45(4): 328-34.