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Profound or total hearing loss can occur in the setting of chronic suppurative otitis media(CSOM), either coincidentally or secondary to the disease process, which may lead to be candidates for cochlear implantation. The patients in this group need special attention when cochlear implantation is applied, because of postoperative complication. We performed cochlear implantation in a patient with wet radical cavities. Subtotal petrosectomy, obliteration of the eustachian tube and the cavity, blind sac closure of the external auditory canal are performed in the first stage. After three months, there was no sign of infection, so cochlear implantation was successfully performed. We report this case with a review of the literature.
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교신저자：박시내, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지
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서
론
만성 중이염은 고도 난청의 원인이 되기도 하고 다른 원인의 고도 난청과 동반되어 나타나기도 한다. 만성 중이염 환자에서의 와우 이식의 수술 후 합병증으로는 미로염이나 뇌막염의 병발, 이식된 지방 조직의 괴사, 삽입된 와우이식기 전극의 노출, 진주종의 재발등이 있으며 기술적인 문제로는 미로염에 의해 이차적으로 미로 골화가 진행될 경우 전극을 삽입하는데 어려움이 있을 수 있다.1)2) 따라서 일반적으로 만성 중이염은 와우이식의 상대적인 금기증이라 할 수 있는데 양측성 중이염이 있는 경우나 반대쪽 귀에 수술을 할 수 없을 경우, 즉 미로 절제술을 시행 받았거나 선천성 난청, 잔청이 남아 있는 경우 등에서는 중이염이 있는 귀에 이식수술을 해야 한다.3) 만성 중이염 환자에서 와우이식은 염증 재발의 가능성을 완전히 제거해야 하므로 특수한 술식이 요구된다. 저자들은 좌, 우측 귀의 만성 진주종성 중이염으로 수차례 중이 및 유양동에 대한 수술을 받은 후에도 지속되는 이루와 미로염이 발생하여 보청기로도 도움을 받지 못하는 양측 고도 난청이 발생한 환자에서 안전하게 와우이식을 시행하여 사회 생활로의 조기 복귀가 가능했던 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
39세 남자 환자로 양측 고도 난청을 주소로 내원하였다. 내원 20년전과 17년전 타 병원에서 좌측 고실 성형술, 우측 고실 성형술을 각각 시행 받았으며 11년전부터 보청기를 사용해왔다. 내원 21개월전 양측 귀에서 이루가 재발되어 다시 타 병원에서 우측 개방동 고실유양돌기절제술을 시행 받았고, 12개월전 좌측 개방동 고실유양돌기절제술을 시행 받았다. 수술 후 좌측은 화농성 미로염이 발생하여 전농 상태가 되었으며 우측은 이루가 다시 재발하면서 청력 소실이 진행되어 전농 상태가 되었다. 내원 당시 이학적 검사상 양측 귀 개방동 상태로 이루를 동반하고 있었으며, 고해상 측두골 전산화 단층 촬영상 양측 개방동 유양동 절제술 상태로 중이강 내에 연부 조직 음영을 관찰할 수 있었고, 좌측은 중이강 내의 연부 조직 음영과 전정, 세반고리관 사이에 누공도 관찰되었다(Fig. 1). 순음청력도 및 어음청력도 모두에서 환자는 양측 귀의 전농 소견을 보였으며, 청성뇌간유발반응 검사에서도 전혀 파형을 관찰할 수 없었고, 보청기 착용 상태에서도 언어 평가상 보기가 주어진 상태에서도 단음절, 이음절 및 문장의 변별 능력이 모두 0%였다. 환자는 1년 이상의 전농 상태로 사회생활이 불가능 하였으며, 와우이식술을 통한 조기 사회 생활의 복귀를 강력히 원하였다. 환자의 양측 귀 모두 내원 당시까지 이루를 동반한 염증 소견을 보였기에 1차 수술에서 완전한 염증 제거를 위한 수술과 2차로 와우이식술을 시행할 것을 계획하였다. 2003년 12월 우측 귀의 염증 제거를 위한 추체아전절제술로 중이강과 유양동 내의 염증과 잔존해있는 진주종을 모두 제거하였으며, 복부 지방을 이용한 중이-유양동-이관 폐쇄술, 람보 술기를 통한 외이도 폐쇄술을 시행하였다.4) 술후 특별한 문제 없이 3개월후 2차 수술로 와우이식을 위해 입원 하였다. 입원 당시 우측 외이도는 성공적으로 폐쇄된 상태였으며, 고해상 측두골 전산화 촬영을 시행하여 성공적인 폐쇄술과 와우의 개방성을 다시 확인할 수 있었다. 환자는 추체아전절제술을 시행받은 우측 귀에 와우이식술을 받았으며, 합병증 없이 8병일에 퇴원하였다. 술후 1개월에 조율을 시작하였고 조율 후 3개월째 시행한 언어평가에서 독순술 없이 보기가 주어진 상태에서 단음절과 이음절 모두 95%의 변별능력이 있었고 보기가 주어지지 않은 상태에 단음절의 50%, 이음절의 90%의 변별능력을 보였으며 문장의 50%, 어절의 80%을 이해하였다. 수술 후 6개월에 촬영한 고해상도 측두골 단층 촬영에서 염증의 재발 없이 전극이 와우에 성공적으로 삽입된 모습을 확인하였다(Fig. 2). 환자는 전화 통화에도 큰 불편함을 느끼지 않는 상태였으며, 정기적인 언어 치료를 병행하면서 직장 생활을 할 수 있어 와우이식술에 대한 높은 만족도를 보이고 있었다.
고 찰
만성중이염이 동반되어 있는 와우 이식에서 우선적으로 고려해야 할 점은 염증을 완전히 제거하여 염증이나 진주종이 재발하지 않도록 하며 삽입된 이식기와 전극이 노출되지 않도록 하는 것이다. 염증이나 진주종의 재발을 방지하면서 비용-효과 면에서 가장 적합한 치료 원칙을 찾기 위해 다양한 시도가 있어왔다. 활동성 중이염이 있는 경우 1단계로 염증이나 진주종을 완전히 제거하고
3~6개월 후 2차 수술시 염증이 완전히 제거됨을 확인한 후 와우이식술을 시행하는 단계적인 수술법이 대부분의 술자들에 의해 선호되고 있다.1)2)3)5)6)7) 중이강-이관을 폐쇄하고 외이도를 폐쇄하여 중이강의 염증을 제거하는 술식은 Gacek 등8)이 처음 제안하였다. 일반적으로 폐쇄술에 사용되는 재료로는 측두근 피판, 복부 지방, 연골, bone pate등이 있다. 이중 쉽게 괴사되지 않고 충분한 양을 얻을 수 있고 2차 수술시 갑각에서 쉽게 박리할 수 있는 복부 지방이 가장 효율적이다.1)7) 와우이식술 대상인 만성중이염 환자에서 염증을 제거하기 위한 1단계 수술시 폐쇄술을 시행해야 할지에 대해서는 의견이 다양하다. Donnelly 등5)은 진주종을 동반한 활동성 중이염 2례와 진주종을 동반하지 않은 활동성 중이염 2례에서 고실-유양동절제술과 고실성형술로 염증을 모두 제거하고 6개월후 고막과 중이강, 유양동 모두 염증이 제거된 것을 확인 후 와우이식술을 시행하였으나 4례에서 술후 합병증으로 염증의 재발이 발생하였기에 고실-유양동 폐쇄술이 필수적이라고 주장하였으며 여러 술자들에 의해서 유양동 폐쇄술이 안전한 술식이라는 결과를 보고하였다.1)7) 이러한 폐쇄술은 안전한 술식이기는 하지만 술후 고해상 전산화 촬영으로 중이강 상태를 확인하는데 용이하지 못해 염증이나 진주종의 재발 여부를 확인하기 힘들다는 단점이 있다. 따라서 술중에 철저한 염증과 진주종의 제거가 중요하다고 알려져 있다. 술자들에 따라서는 유양동절제술이나 추제아전절제술후 폐쇄술을 사용하지 않고
3~6개월후 와우이식을 시행후 성공적인 결과를 보고하기도 하였기에,9) 만성 중이염이 있는 환자에서의 와우이식술은 환자의 상태와 임상 양상을 고려하여 1차 수술 방법을 선택하되 활동성 염증이 있는 경우는 단계적 수술을 시행함이 원칙이라 할 수 있겠다. 본 증례에서도 환자는 우측 귀에 2차례나 수술을 받았으나 지속적으로 염증이 재발하였기에 보다 근치적인 추제아전절제술을 시행하였고 중이-유양동-이관을 폐쇄하고 외이도를 폐쇄함으로써 영구히 염증에 노출되지 않도록 보다 적극적인 시술을 시행하였다. 이후 2차로 와우이식술을 시행한 결과 좋은 결과를 보였을 뿐 아니라 사회 생활로의 조기 복귀가 가능하였기에 만성중이염이 동반된 전농 환자의 보다 적극적인 치료법으로 시행될 수 있는 와우이식술의 효과를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
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