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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2008;12(1):1-9.
Auditory Neuropathy
Lee-Suk Kim
Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea
청각신경병증
김리석
동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
Abstract

Auditory neuropathy (AN) is a hearing disorder caused by desynchronous neural discharge of auditory nerve, which is characterized by an absent or severely abnormal auditory brainstem response (ABR), with preservation of cochlear microphonics or otoacoustic emissions (OAE). This finding suggests that outer hair cell is normal but function of inner hair cell or auditory nerve is impaired. The patients with AN show normal to profound hearing loss for pure tone and impaired speech discrimination out of proportion to pure tone loss. Conventional amplification is of little benefit because neural synchrony is not restored by amplification with hearing aid. Frequency-modulation system to enhance signal-to-noise ratio and facilitate lip reading has only modest success. Recently, cochlear implantation has been reported to be successful for rehabilitation of patients with AN, although there has been some exception with poor outcomes. Most patients who received cochlear implantation showed significant improvements in speech perception abilities, and good results in electrical compound action potential and electrical auditory brainstem response were obtained, indicating that synchronous neural discharges can be restored by electrical stimulation introduced by the cochlear implants. Some very young children with AN demonstrate spontaneous hearing improvement or appearance of a normal ABR, and develop speech and language normally without any intervention. Therefore cochlear implantation should be considered after the persistent AN without spontaneous recovery is confirmed through repeated assessment for auditory capacity, speech development and electrophysiological measures including ABR and OAE.

Keywords: Auditory neuropathy;Auditory brainstem response;Otoacoustic emission;Cochlear implantation.

Address for correspondence : Lee-Suk Kim, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University, 1 Dongdaesin-dong 3-1, Seo-gu, Busan 602-715, Korea 
Tel : +82-51-240-5428, Fax : +82-51-253-0712, E-mail : klsolkor@chollian.net

서     론


  
청각신경병증(auditory neuropathy)은 이음향방사나 cochlear microphonic(CM)은 나타나지만, 청성뇌간반응은 나타나지 않거나 매우 비정상적인 소견을 보이는 감각신경성난청으로, 병리학적으로는 외유모세포의 기능은 보존되어 있으면서, 내유모세포와 제1형 청신경세포를 통한 청각전달로의 이상에 기인한다(Fig. 1).1,2,3,4,5,6) 환자들의 순음청력역치는 정상에서 고도 난청까지 다양하게 나타날 수 있으며, 공통적으로 순음청력역치로 기대되는 정도보다 훨씬 낮은 어음명료도를 보이는 특징을 가진다. 청각신경병증은 1995년 프랑스 리옹에서 열린 제14차 국제청각유발반응학회에서 Arnold Starr가 처음 소개하였고, 같은 해 Sininger 등2)이 3명의 청각신경병증 환자를 문헌을 통해 처음 보고하였다. 본 질환은 1996년 Starr 등4)이 경도 내지 중등도 난청과 낮은 어음명료도, 정상 이음향방사, 그리고 비정상 청성뇌간반응을 보이는 10명의 청각신경병증 환자를 보고하면서 널리 알려지게 되었다. 국내에서는 Kim 등이 1998년 제 72차 대한이비인후과학회 학술대회에 3명의 청각신경병증 환자를 보고하면서 처음 소개되었다.1)
초기에 신경병증(neuropathy)이라는 병명이 사용된 것은 청각신경병증 환자 중 말초신경병증(peripheral neuropathy)을 동반한 환자들이 많아 이들의 난청도 청신경의 병변에 기인한 것으로 해석하였기 때문이다. 최근까지 발표된 연구 결과들을 종합해 보면 청각신경병증 환자에서 말초신경병증을 동반한 경우는 30% 정도이고,7) 내유모세포와 신경접합부에 국한된 병변으로 인한 청각신경병증도 보고되고 있어 최근에는 청각신경병증/청각비동기증(auditory neuropathy/dyssynchrony)이라는 병명도 함께 사용하고 있다.8) 청각신경병증은 10여 년 전 Starr 등에 의해 처음 소개되었으나 그 이전에도 청각신경병증으로 추정되는 질환들이 문헌에 보고되어 왔다. 1979년 Davis 등9)은 행동반응청력검사에서 정상 내지 경도의 난청을 보이나, 청성뇌간반응은 나타나지 않는 역설적인 검사소견을 보이는 환자들을 보고하였고, Worthington 등10)도 이와 유사한 환자들을 보고하였다. 이후 많은 저자들에 의해 순음청력검사와 청성뇌간반응의 결과가 일치하지 않는 증례들이 보고되었으며, paradoxial hearing loss, brainstem auditory processing syndrome, auditory neural synchrony disorder 등 다양한 이름으로 불리어 오다가,2,3,11) 1980년대 들어 외유모세포의 기능을 반영하는 이음향방사가 임상에 널리 이용되면서 청각신경병증의 개념이 정립되었다. 그동안 다양한 연구를 통해 본 질환의 원인, 경과, 그리고 치료 방법과 관련된 괄목할 만한 성과들이 있어왔기에 간략히 소개하고자 한다.

역학과 원인

유병률 
청각신경병증의 유병률은 감각신경성난청의 약 10
~15% 정도를 차지하는 것으로 추정된다. Kraus 등11)은 순음청력검사에서 정상 혹은 중등도 난청을 보인 환자 48명 중 7명(15%)에서 청성뇌간반응이 기록되지 않았다고 보고하였다. Rance 등5)은 난청 고위험군의 0.23%, 난청 아동의 11%에서 청각신경병증을 진단하였고, Berlin 등12)은 청성뇌간반응이 나타나지 않는 난청 아동 중 10%가 청각신경병증이 원인이라고 보고한 바 있다.

위험 인자 
청각신경병증의 발생과 관련된 위험인자로 신생아 고빌리루빈혈증(neonatal hyperbilirubinemia),5,13,14) 저산소증,5,14,15) 이독성 약물4) 등이 제기되고 있으며, 그 중 신생아 고빌리루빈혈증이 가장 중요한 위험인자로 알려져 있다.
Rance 등5)은 12명의 청각신경병증 환자 중 6명에서, 그리고 Stein 등13)은 그들이 보고한 모든 청각신경병증 환자에서 신생아 고빌리루빈혈증의 과거력이 있다고 하였다. Shapiro 등16)은 Gunn rat에서 고빌리루빈혈증을 유발한 결과 비정상적인 청성뇌간반응과 정상적인 CM을 얻을 수 있었다고 보고하였다. 
Bilirubin은 세포내 칼슘의 농도를 높임으로서 세포독성을 나타내는데, 그 독성은 나선신경절, 청신경, 그리고 뇌간내 청신경핵을 선택적으로 손상시키지만 내이와 시상 및 대뇌 피질의 청각전달로에는 영향이 없는 것으로 알려져 있다.17) Shirane 등15)은 저산소증상태에서 외유모세포의 손상없이 내유모세포와 신경접합부의 손상이 나타났다고 보고하면서 고위험분만(high risk birth)에서 발생될 수 있는 와우내 저산소증(cochlear hypoxia)이 청각신경병증의 한 유발인자가 될 수 있다고 제안하였고, Rance 등5)과 Deltenre 등14)은 신생아기에 저산소증의 과거력을 가진 청각신경병증 환자를 보고한 바 있다. 요독증, 당뇨병, 혹은 cisplatin 노출에 의해 말초신경병증이 발생한 환자에서 청력소실과 청성뇌간반응의 I파 및 I-III 파간 잠복기의 연장이 발생되었다는 보고들도 있다.4) 

유전적 요인 
   청각신경병증은 많은 환자에서 산발적(sporadic)으로 발생하지만 유전적인 경우도 있다. 상염색체 우성 유전(autosomal dominant inheritance pattern)인 경우 진행성 난청의 양상을 보이고 말초신경병증을 동반하는 경우가 많다. 상염색체 열성 유전(autosomal recessive inheritance pattern)의 경우 일반적으로 영아기에 고도난청을 보이고 말초신경병증을 동반하지 않는다. 알려진 원인 유전자 결함은 myelin protein zero(MPZ) gene의 mutation,18) peripheral myelin protein(22kDa)(PMP22) gene의 mutation,19) 그리고 otoferlin(OTOF) gene의 mutation20) 등이 있다. 
MPZ gene mutation과 PMP22 gene mutation의 경우 hereditary sensory motor neuropathy인 Charcot-Marie-Tooth(CMT)병 가계에서 발견되며, 말초신경병증의 한 형태로 청각신경병증이 나타난다. 반면, OTOF gene mutation은 nonsyndromic recessive auditory neuroapthy와 관련이 있다. OTOF gene은 내유모세포에서 발현되는 유전자로 otoferlin protein은 transmembrane transport와 내유모세포의 synaptic vesicle fusion에 관여하는 것으로 알려져 있다.20)

병태생리 

청각신경병증은 내유모세포와 제1형 청신경세포를 통한 청각전달로의 이상으로 인해 발생한다. 병변의 위치는 내유모세포, 내유모세포와 dendrite를 연결하는 신경접합부, 나선 신경절 세포, 청신경섬유 중 어느 한 곳 혹은 여러 부위일 수 있고, 신경전달물질의 대사와 관련된 이상일 수도 있다.4,5) 하지만 환자에 대한 생검이 불가능하고, 내유모세포의 상태를 확인할 수 있는 객관적인 검사방법이 없기 때문에 병변의 정확한 위치와 병태 생리에 대해서는 아직 명확히 밝혀져 있지 않다. 현재까지 문헌에 소개된 연구 결과를 바탕으로 병변의 위치를 청신경, 내유모세포 및 신경접합부의 두 부분으로 나누어 고찰해 보고자 한다. 

청신경의 병변 
   청각신경병증의 병태생리에 대해 가장 많이 제기되는 가설은 청신경 자체에 병변이 있다는 것으로, 이는 축삭병변(axonal neuropathy), 탈수초병변(demyelinating neuropathy), 혹은 두 가지 병변이 혼합된 형태이다.4,5) Starr 등4)이 소개한 10명의 청각신경병증 환자 중 8명이 말초신경병증의 증거를 가지고 있었고, 이들 중 두 명은 말초신경의 탈수초화가 주된 병변으로 알려진 제1형 Charcot-Marie-Tooth(CMT)병 환자였다. Nelson 등21)은 탈수초신경병증인 Guillain-Barre syndrome 환자들에서 발병 시에는 나타나지 않던 청성뇌간반응이 병이 회복되면서 다시 나타났다고 보고하였다. Starr 등22)은 유전성 말초신경병증과 난청을 가진 환자의 부검을 실시한 결과, 내유모세포와 외유모세포는 보존되어 있으면서 나선 신경절 세포와 청신경섬유가 크게 감소되어 있었다고 보고하였다. 이러한 청신경의 병변은 소리자극에 대한 청신경섬유의 synchronous firing에 장애를 유발한다. Desynchronous neural discharge는 temporal processing ability의 장애를 일으키고, 이는 본 질환의 특징인 낮은 어음명료도의 원인이 된다.23) Neural synchrony의 장애는 청성뇌간반응이 기록되지 않는 원인이 되기도 하는데, 이는 청성뇌간반응이 소리자극에 대해서 청신경내에 포함되어 있는 각 신경섬유에서 방출되는 활동전위들의 정밀한 동시성(synchrony)이 있어야 기록되는 유발 전위이기 때문이다.4,5)

내유모세포와 신경접합부의 병변 
   청각신경병증의 병태생리에 대한 또 다른 제안은 병변이 내유모세포 혹은 내유모세포와 제1형 청신경섬유를 연결하는 신경접합부에 국한되어 있다는 것이다. Harrison24)은 항암제인 carboplatin을 주사하여 내유모세포의 손상을 유발시킨 동물실험에서 이음향방사와 cochlear microphonic은 정상이었으나, 청성뇌간반응의 역치는 상당히 증가되어 있었다고 보고하였다. Amatuzzi 등25)은 신생아중환자실에서 사망한 15명의 부검 결과, 3명에서 외유모세포, 나선 신경절 세포, 그리고 청신경의 손상은 없이 내유모세포의 선택적인 손상만 있었고, 이들은 모두 청성뇌간반응을 이용한 신생아청각선별검사를 통과하지 못하였다고 보고하였다. Madden 등26)은 4명의 청각신경병증 환자에게 인공와우이식을 시행하여 청능 및 발화에 상당한 진전이 있었다고 보고하면서, 이는 본 질환의 병변이 내유모세포 혹은 신경접합부에 국한되어 있음을 시사하는 소견일 수 있다고 하였다. Varga 등20)은 non-syndromic recessive auditory neuropathy를 가진 9명의 환자와 그 가족을 대상으로 유전자 분석을 시행한 결과, 내유모세포의 synaptic vesicle fusion에 관여하는 otoferlin protein을 encoding하는 유전자에 발생한 돌연변이가 난청의 원인이었다고 보고하였다.

전기생리학적 검사를 통한 병변의 위치 분석
   Gibson 등은 청각신경병증으로 인공와우이식을 받은 환자의 전기와우도, 청성뇌간반응, 전기자극 청성뇌간반응, 영상 검사의 소견을 분석하여 보다 정확한 병변의 위치를 알 수 있다고 제안하면서 청각신경병증의 약 75%는 내유모세포의 이상에 기인한 것으로 추정된다고 보고한 바 있다.27,28,29) 즉 전기와우도와 청성뇌간반응을 통하여 청각신경병증을 진단하고, 전기자극 청성뇌간반응의 파형을 분석하여 파형이 정상적인 경우 내유모세포의 이상에 기인한 청각신경병증으로 진단하고, 긴 잠복기를 가진 V파만 나타나거나 V파 없이 초기 파형만 나타나는 등 파형이 비정상적인 경우 청신경이나 뇌간의 병변에 기인한 청각신경병증으로 진단할 수 있다고 하였다. 또한 청각신경병증 환자 중에는 자기공명영상에서 와우신경의 저형성증이 동반된 경우가 적지 않으며 이 경우 청신경의 이상에 기인한 청각신경병증으로 판단할 수 있고 대부분 전기자극 청성뇌간반응의 파형이 비정상적이며 인공와우이식 후 결과가 나쁘다고 보고하였다.

임상 증상과 경과

청각신경병증의 발병연령은 출생 시부터 60세 정도까지 다양하고, 대부분 10세 이전에 발병하며 그 중 2세 이하에서 발생하는 경우가 가장 많은 것으로 알려져 있다. 환자분포에 있어 남녀 간의 차이는 없다.30) 난청이 주증상이나 평형장애나 말초신경병증의 증상이 동반될 수 있다.

청각적 증상
청각신경병증 환자의 순음청력역치는 정상에서 고도 난청까지 다양하게 나타날 수 있으나, 공통적으로 순음청력역치로 기대되는 정도보다 훨씬 낮은 어음명료도를 보이는 특징을 가진다. 대부분 양측 귀를 동시에 침범하나 일측 귀에만 발생하는 경우도 있다.6,31) 환자의 청력은 변화하지 않는 경우(stabilizing hearing loss), 변동성인 경우(fluctuating hearing loss), 점진적으로 악화되는 경우(progressive hearing loss), 그리고 호전되는 경우 등 다양한 경과를 보인다.30) 
소수의 영유아기 환자에서는 정상 수준까지 청력이 호전되는 경우가 있어 주의를 요한다. Berlin 등12)은 100명의 청각신경병증 환자 중 7명에서 비록 청성뇌간반응은 나타나지 않고 소음 환경에서 불편은 있으나 특별한 치료 없이 정상적인 말-언어 발달을 이룰 수 있었으며, 이러한 회복은 생후 1세 6개월 이전에 시작되었다고 보고하였다. Madden 등32)은 18명의 소아 청각신경병증 환자 중 9명에서 평균나이 12개월 이내에 청력의 자연호전이 있었고, 그 중 4명에서는 보청기가 필요 없는 수준까지 호전되었다고 하였다. Raveh 등33)도 19명의 소아 환자 중 4명에서 생후 1년 안에 청력의 자연 호전이 있었다고 보고하였다. Attias 등34)은 신생아청각선별검사를 통해 청각신경병증을 진단받은 5명의 영아를 대상으로 반복적인 청력검사를 시행한 결과 생후 12개월 이내에 I, III, V 파가 모두 나타나는 정상적인 청성뇌간반응이 기록되었고, 청력역치와 등골근 반사도 정상으로 회복되었다고 보고하였다. 따라서 청각신경병증을 가진 영유아 환자에서는 청성뇌간반응과 이음향방사를 포함한 청력검사를 반복적으로 시행하여 자연 회복 여부를 면밀히 관찰하여야 한다. 

비청각적 증상
청각신경병증 환자 중에는 청각전달로 이외의 다른 부위에 말초신경병증을 가진 경우가 있다. Ataxic gait와 같은 말초신경병증의 증상을 가진 경우도 있고, 증상은 없으나 신경전도검사나 근전도검사와 같은 전기생리검사에서 이상 소견이 확인되는 경우도 있다.4) 병발하는 말초신경병증의 예로는 Charcot-Marie-Tooth병과 같은 hereditary motor sensory neuropathy, Friedreich's ataxia, 심부건반사의 소실 등이 있다.4,35) 말초신경병증의 동반 비율은 다양하게 보고되고 있는데, Starr 등4)은 소아와 성인을 포함한 10명의 청각신경병증 환자 중 8명에서 말초신경병증이 동반되었다고 하였고, Rance 등5)은 1개월에서 49개월 연령의 20명의 청각신경병증 환자 모두에서 말초신경병증이 나타나지 않았다고 보고하였다. 또한 Starr7)는 70명의 청각신경병증 환자를 대상으로 한 연구에서, 18명(27%)의 환자에서 말초신경병증이 동반되었고, 특히 15세 이상의 환자에서는 80%에서 말초신경병증이 동반되어 있어, 말초신경병증이 소아에서보다 성인에서 더 흔히 나타나는 경향을 보인다고 하였다. 청각신경병증 환자 중에는 평형장애를 호소하거나, 평형장애 없이 전정기능검사에서 이상 소견을 나타내는 경우가 있으며 이는 전정신경도 함께 침범될 수 있음을 시사하는 소견이다.35) 따라서 청각신경병증으로 진단되면 평형기능장애와 말초신경장애의 발생 가능성을 염두에 두고 환자를 평가하여야 한다. 

진     단 

청각신경병증은 외유모세포의 기능은 보존되어 있고, 내유모세포와 제1형 청신경세포를 통한 청각전달로에 이상이 있음을 증명함으로서 진단할 수 있다. 외유모세포의 기능은 이음향방사와 CM을 통해 평가할 수 있으며, 청각전달로의 기능은 청성뇌간반응, 등골근 반사, 유발이음향방사의 contralateral suppression, masking level difference (MLD) 등을 이용해 평가할 수 있다. 

외유모세포 기능의 평가 
   외유모세포의 기능은 이음향방사와 CM을 통해 평가할 수 있으며 정상 반응을 보인다. 이음향방사는 외유모세포의 능동적 작용에 의해 발생하여 중이를 거쳐 외이도에서 기록되는 낮은 강도의 acoustic signal이다. 따라서 외유모세포가 정상이라도 중이강 내 병변이 있으면 반응이 감소하거나 나타나지 않을 수 있다. 반면에 CM은 두피에 부착된 전극을 통해 기록되는 electrical response이기 때문에 중이강 내 병변이 있는 경우에도 기록될 수 있다. 또한 청각신경병증 환자 중에는 진단 시에는 이음향방사가 있었으나 시간이 경과하면서 사라지는 경우가 있고, 진단 시점부터 이음향방사가 나타나지 않을 수 있어 주의를 요한다. Sininger 등30)은 59명의 청각신경병증 환자를 대상으로 조사한 결과, 환자의 80%는 이음향방사가 나타나지만, 9%에서는 처음부터 나타나지 않았고, 11%에서는 진단 당시에는 나타났으나 시간이 경과하면서 사라졌다고 하였다. Jeong 등6)도 소아 청각신경병증 환자의 33%에서 경과관찰 중 평균 연령 6.8세에 이음향방사가 사라졌다고 보고하였다. 일부 청각신경병증 환자에서 이음향방사가 시간이 경과함에 따라 사라지는 원인은 정확히 밝혀져 있지 않으나,30) 보청기의 사용이 음향외상을 야기하여 이음향방사가 사라질 수 있다는 의견이 있으며, OTOF 유전자 돌연변이에 의한 청각신경병증의 경우 시간이 경과함에 따라 이음향방사가 사라지는 경우가 많은 것으로 보고되고 있다.36)

내유모세포와 제1형 청신경세포를 통한 청각전달로의 기능 평가
내유모세포와 제1형 청신경세포를 통한 청각전달로의 기능 평가에는 가장 민감한 검사방법인 청성뇌간반응 외에도 등골근 반사, 유발이음향방사의 contralateral suppression, MLD 등이 이용될 수 있으며 비정상적인 소견을 보인다.2,3,4) 

청성뇌간반응 
청성뇌간반응은 이음향방사와 함께 청각신경병증의 진단에 있어 가장 중요한 검사로서 파형이 나타지 않거나 매우 비정상적인 파형을 보인다. 청성뇌간반응은 소리자극에 대해 청신경내에 포함되어 있는 각 신경섬유에서 방출되는 활동전위의 정밀한 동시성(synchrony)이 있어야 기록되는 유발전위이다. 청각신경병증에서는 neural discharge의 dyssynchrony로 인해 청성뇌간반응의 이상이 초래된다. 대부분의 환자에서는 최고 강도의 음자극에도 청성뇌간반응의 파형이 나타나지 않는다. 소수에서는 넓은 I파(broad wave I)만 나타나거나, 순음청력역치보다 높은 역치를 보이며, 잠복기가 증가되어 있고 진폭이 매우 작은 V파가 나타나기도 한다.4,7,37) 
청각신경병증 환자의 청성뇌간반응 검사시 CM이 기록되어 청성뇌간반응의 파형으로 오인될 수 있어 판독에 주의를 요한다. CM은 다음 세 가지 점에서 청성뇌간반응과 구별될 수 있다. 첫째, 양극성인 condensation click과 음극성인 rarefaction click으로 기록한 CM을 비교해 보면 파형의 역전이 나타나지만, 청성뇌간반응과 같은 신경반응은 자극의 극성이 바뀔 경우 약간의 잠복기 변화만 나타날 뿐 파형의 역전은 일어나지 않는다. 둘째, 청성뇌간반응은 자극강도의 증가에 따라 잠복기가 짧아지는 반면 CM은 자극강도를 증가시켜도 잠복기가 변화하지 않는다. 셋째, 자극귀에 차폐음을 주게 되면 청성뇌간반응의 경우 잠복기가 증가하지만, CM의 경우 잠복기의 변화가 일어나지 않는다.3,38) 

등골근 반사 
등골근반사는 강한 음자극에 노출되었을 때 청신경, 뇌간, 안면신경으로 이어지는 반사궁을 통해 등골근이 수축하여 내이를 보호하는 장치인데, 청각신경병증 환자에서 등골근 반사는 나타나지 않으며, 드물게 나타나더라도 역치가 상당히 증가되어 있다. 청각신경병증 환자에서 삼차신경, 뇌간, 그리고 안면신경으로 이어지는 반사궁을 통한 tactile middle ear muscle reflex가 나타나는 것으로 미루어 보아, 청각신경병증환자에서 등골근 반사가 나타나지 않는 것은 반사궁의 afferent limb인 auditory pathway의 이상에 기인한 것으로 추정된다. 등골근 반사는 자극음의 강도가 크고, 청신경을 포함한 반사궁의 구심성 경로에 high rate neural discharge가 유발될 때 나타나는 반사이므로, 청각신경병증 환자에서 등골근 반사가 나타나지 않는 이유는 환자의 청신경이 high rate discharge를 발생시키는 데 장애가 있기 때문으로 추정된다.7) 

유발이음향방사의 Contralateral suppression 
   유발이음향방사 측정시 검사 반대측에 차폐음을 주면 검사측 유발이음향방사의 진폭이 감소하는 현상을 유발이음향방사의 contralateral suppression이라 하며, 이는 반대측 음자극에 의해 생성된 신호가 superior olivary complex를 지나 검사측 olivocochlear bundle의 원심성 섬유를 통해 외유모세포를 억제하기 때문에 일어난다. 청각신경병증에서는 청신경을 통한 정보전달에 장애가 있으므로 유발이음향방사의 contralateral suppression은 일어나지 않는다. 그러나 이러한 현상이 구심성 청각전달로만의 이상에 기인한 것인지, 아니면 구심성 경로와 원심성 olivocochlear pathway 모두의 이상에 기인한 것인지는 아직 밝혀져 있지 않다. 

Masking level difference 
   차폐음과 자극음을 동일하게 양쪽 귀에 준 뒤 차폐상태에서 자극음의 역치를 구한 후, 편측의 자극음을 제거하거나 자극음의 위상(phase)을 역전(reverse)시키면 다시 자극음을 들을 수 있게 된다. 이 두 가지 조건에서의 역치 차이가 masking level difference(MLD)다. MLD는 100
~500 Hz의 저주파수에서 가장 크고 차폐음의 크기에 비례해서 증가하며, 일반적으로 15 dB 이내이다. MLD는 소음환경에서도 청각기능을 일정하게 유지하기 위한 기능으로 중추청각기능을 반영한다. 따라서 와우병변이 있는 경우에는 정상 범위이고 뇌간병변이 있을 때 감소하거나 없어진다. 청각신경병증에서는 청신경에서 뇌간으로의 신호전달에 장애가 있으므로 MLD는 없다. 청성중간반응은 대개 비정상적이고, P300 등의 후기반응은 나타나는 경우가 많다.2,4,5,35)

후미로성 병변의 확인 
   청신경종양과 같은 후미로성 병변이 있는 경우에도 청각신경병증과 동일한 청력검사 결과를 보일 수 있다. 임상적으로 청각신경병증은 주로 어린나이에 양측성으로 발생하는 반면, 종양의 경우 대부분 고령 환자에서 일측성으로 발생하고, 난청 이외에 이명과 어지럼증을 흔히 동반하는 특징을 가진다. 두 가지 질환은 내이도 자기공명영상 등의 방사선학적 검사를 통해 감별할 수 있다.4,30)

치     료 

청각신경병증 환자의 치료는 일반적인 감각신경성난청과는 다른 관점에서 이루어져야 한다. 영유아 환자의 경우 자연회복의 가능성이 있으므로 반복적인 청력검사와 면밀한 관찰이 필요하다. 순음청력역치와 무관하게 공통적으로 어음변별력이 저하되어 있으므로 보청기는 큰 도움이 되지 못하며, 최근에는 보존적 치료에 도움을 받지 못하는 경우 인공와우이식을 통해 많은 도움을 받고 있다. 

보존적 치료
청각신경병증 환자의 가장 큰 불편은 어음변별이 되지 않는 것이고 주변 소음이 있는 경우 어음변별력은 더욱 나빠지므로, 보청기는 큰 도움이 되지 못하고 언어재활에 있어 청각만을 이용한 구어법도 그 도움이 매우 제한적이다. 따라서 FM system을 이용해 신호대잡음비를 증가시키는 것이 도움이 될 수 있고, 구화의 문법구조에 부합하는 signed language나 cued speech 등의 시각을 이용한 의사소통 방법을 보조적으로 이용하는 것이 말-언어 발달에 도움이 될 수 있다.38)

인공와우이식

인공와우이식의 이론적 배경
보존적 치료에 효과가 없는 경우 인공와우이식을 시행할 수 있으며, 대부분 좋은 결과를 보이는 것으로 보고하고 있다. 청각신경병증 환자에게 인공와우이식을 시행하는 이론적 배경은 크게 두 가지로 생각해 볼 수 있다. 첫째, 본 질환의 병변이 내유모세포나 신경접합부에 국한되어 있다면, 인공와우를 통한 전기자극은 와우를 건너 뛰어 나선신경절 세포를 직접 자극하므로 병변이 전기자극의 전도를 방해하지 않을 것이다. 둘째, 병변의 위치가 청신경 자체에 있는 경우라면 비록 소리자극에 대해서는 neural synchrony가 유발되지 못하더라도 전기자극에 대해서는 neural synchrony가 회복될 수 있을 것으로 생각하는데, 이는 청신경 병변을 가진 동물을 대상으로 한 실험의 결과를 통해 확인할 수 있다. 즉 탈수초 병변(demeylinating neuropathy)을 가진 쥐와 나선신경절세포의 수가 정상의 5% 수준으로 감소된 고양이의 청신경에 전기자극을 가할 경우 청성뇌간반응의 파형이 기록될 수 있음이 증명된 바 있다.39,40) 

인공와우이식의 결과와 예후 인자
초기에 보고된 소수의 인공와우이식 환자에서는 술 후 전기자극 청성뇌간반응이 나타나지 않고 보기가 없는 말인지 검사를 수행하지 못하는 등 좋지 않은 결과를 보여주었으나,5,41) 이후 보고된 대다수의 환자에서는 성공적인 결과를 보여주고 있다.6,26,29,42,43,44,45,46,47) Shallop 등42)과 Buss 등43)은 청각신경병증 환자에게 인공와우를 이식하여 말인지에 진전이 있었고, 전기자극 복합활동전위와 전기자극 청성뇌간반응이 기록되었다고 보고하면서 인공와우를 통한 전기자극으로 neural synchrony가 회복될 수 있다고 하였다(Fig. 2, 3). 또한 Peterson 등46)과 Jeong 등47)은 환자-대조군 연구를 통해 청각신경병증 환자군과 비 청각신경병증 난청 환자군 사이에 인공와우이식 후 언어수행력에 차이가 없었다고 보고하였다. Gibson 등29)은 인공와우이식을 받은 60명의 소아 청각신경병증 환자 중 75%에서 우수한 결과를, 나머지 25%에서는 부진한 결과를 보여주었다고 하였다. 이와 같이 대부분의 환자에서 인공와우이식을 통해 좋은 결과를 얻을 수 있으나 일부에서는 결과가 나쁠 수 있다. 최근 보고된 연구 결과에 따르면 전기자극 청성뇌간반응과 자기공명영상의 결과를 통해 인공와우이식 후 결과를 예측할 수 있으며 이를 술 전 상담 시 이용할 수 있다고 한다. Gibson 등29)은 술 후 전기자극 청성뇌간반응의 파형이 정상적인 경우 비 청각신경병증 난청 환자군보다도 우수한 결과를 보여주었고, 전기자극 청성뇌간반응의 파형이 비정상적인 경우 결과가 부진하였다고 보고하였다. Walton 등27)은 청각신경병증 아동 54명의 자기공명영상 소견, 술 후 전기자극 청성뇌간반응의 파형, 그리고 술 후 말인지력을 분석한 결과를 보고하였는데, 와우신경의 저형성증이 있는 경우(28%) 대부분 전기자극 청성뇌간반응의 파형이 비정상적이고 와우신경이 정상적인 경우(72%) 소수에서만 파형이 비정상적이었으며, 파형이 비정상적일 경우 술 후 결과가 매우 부진하였다고 하였다. 따라서 와우신경의 저형성증을 가진 청각신경병증 환자의 경우 청신경 병변에 의한 청각신경병증의 가능성이 높고 술 후 결과가 부진하며, 와우신경이 정상인 경우 내유모세포와 신경접합부에 국한된 병변으로 인한 청각신경병증으로 술 후 결과가 양호할 가능성이 높다고 하였다. 

인공와우이식 전 고려할 사항
영아기 청각신경병증 환자 중 일부에서는 청성뇌간반응이 정상으로 회복되고 보청기가 필요없는 수준까지 청력이 호전되며, 아무런 치료 없이도 정상적인 말-언어 발달을 이루는 등 자연 회복의 가능성이 있다. 이러한 자연 회복은 생후 1년에서 1년 6개월 이전에 이루어지는 것으로 보고되고 있다.12,32,33,34) 따라서 영유아 청각신경병증 환자에 대해서는 청성뇌간반응과 이음향방사를 포함한 전기생리학적 검사를 반복적으로 시행하여 자연 회복이 없는 경우에 한해서 인공와우이식 대상자로 고려해야 하며, 반복적인 행동반응 청력검사와 말-언어 평가를 통해 말-언어 수행력에 개선이 없거나 미미할 때 수술을 고려해야 한다. 

요     약

청각신경병증은 전체 감각신경성난청의 10
~15%를 차지하는 비교적 높은 유병률을 보이는 질환으로, 이음향방사나 CM은 정상이나 청성뇌간반응이 나타나지 않거나 매우 비정상적일 경우 진단할 수 있다. 본 질환은 병변의 위치, 검사 소견, 임상 증상, 질환의 경과, 그리고 인공와우이식 후 결과 등 많은 부분에 있어 매우 다양한 양상을 보이는 이과적 증후군이라고 할 수 있다. 보청기와 언어치료를 통한 보존적 치료를 우선 시도하며 효과가 없는 경우 인공와우이식을 통해 대부분 좋은 결과를 얻을 수 있다. 하지만 소수의 환자에서는 자연 회복의 가능성이 있으므로 생후 1년 내지 1년 6개월 정도까지는 청성뇌간반응, 이음향방사, 행동반응청력검사를 반복적으로 시행하여 자연회복의 여부를 면밀히 관찰하여야 한다.


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