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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2008;12(1):43-48.
The Effect of Canalith Repositioning Procedure for the Patients of Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Yoon Kyung Kim, Joong Ho Ahn, Jong Woo Chung
Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
양성 발작성 체위 변환성 현기증 환자에 대한 이석정복 치료법의 효과
김윤경, 안중호, 정종우
울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
Abstract

Background and Objectives
Canalith repositioning procedures (CRP) are used for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). The aim of this study was to evaluate the effect of the modified Epley maneuver and Barbecue rotation maneuver for the treatment of BPPV.

Material and
Methods
A retrospective review of the medical records was performed for 100 patients diagnosed with BPPV between January of 2000 and March of 2001. When the patient showed nystagmus on Dix-Hallpike test, the modified Epley maneuver was applied. When the patient showed nystagmus on positional head test, Barbecue rotation maneuver was performed. For the geotropic nystagmus, contralateral 270 or 360 rotation was done and for the ageotropic nystagmus, contralateral 315 rotation was performed along with 1 minute of mastoid tapping with hand on the mastoid area. After 1 or 2 days, positional head test and Dix-Hallpike test was repeated. These management was considered successful when the patient became free of symptom and did not show any nystagmus for at least 2 weeks after the treatment.


Results
Ninety-two cases of canalolithiasis and 8 cases of cupulolithiasis were found. Among 100 cases, the modified Epley maneuver was applied to 68 cases and Barbecue rotation maneuver was applied to 28 cases. For the 4 cases with involving more than two canals, both maneuvers were used. The study showed overall success rate of 94% after 2 weeks and 98% after 4 months. Recurrence was observed in nine patients among the patients who became free of symptom with no detectable nystagmus.


Conclusions
The modified Epley maneuver and Barbecue rotation maneuver are excellent treatment method for BPPV if applicated on the proper site of lesion. 

Keywords: Vertigo;Vestibular diseases;Physical therapy techniques.

Address for correspondence : Jong Woo Chung, MD, Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
Tel : +82-2-3010-3710, Fax : +82-2-489-2773, E-mail : jwchung@amc.seoul.kr

서     론


양성 발작성 체위 변환성 현기증(Benign Paroxysmal Positional Vertigo: BPPV)은 Dix-Hallpike 검사에서 환자가 고개를 45
° 돌린 채 앙와위를 취하면 짧은 잠복기를 지닌 지향성과 회전성의 안진, 수초에서 수 십초의 안진기간, 앉은 자세로 변환할 때 안진 방향의 역전, 반복 검사 시 피로성이 나타난다는 특징을 가지고 있다. 양성 돌발성 체위 변환성 현기의 기전에는 반규관 이석증(canalithiasis)과 팽대부릉정 이석증(cupulolithiasis)의 두 가지 이론이 있다. 반규관 이석증은 이석(otoconia)이 반규관내의 내림프액에 자유롭게 떠다니는 것이 원인이라고 보며1) 팽대부릉정 이석증은 이석이 팽대부릉정에 침착되었을 때 나타난다고 한다.2) 치료 방법으로는 여러 가지가 사용되어 왔는데, 습관화 방법,3) 이석을 반규관으로부터 유리시켜 난형낭쪽으로 내보내는 유리화 방법4)과 이석정복술(canalith repositioning procedure` CRP)5) 등이 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 또한 외반규관의 병변에 대한 체위 변환 재활 치료법으로는 병변 쪽에서 병변 반대쪽으로 90°씩 회전하여 360°까지 회전하는 Barbecue 회전 방법이 있다.6) 이와 유사한 방법으로 Fife7)는 360°와 270°의 두 가지 각도를 사용한 회전방법으로 치료하여 높은 치료효과를 보았고, Jo 등8)은 팽대부릉정 이석증의 치료법으로 병변 측으로 고개를 돌린 자세에서 아래쪽으로 45° 더 돌린 후 이개 후부를 진동기로 자극하고 다시 건측으로 90°씩 회전시키는 팽대부릉정 이석정복술(cupulolith repositioning maneuver: CuRM)을 사용하여 치료한 사례들을 보고하였다.
이와 같이 다양한 치료방법이 BPPV 환자에게 제시되고 있는데, 저자들은 병변 부위에 따라 이석정복을 위한 서로 다른 이석정복 치료법을 사용하고 그 치료효과에 대해서 알아보았다. 

대상 및 방법 

2000년 1월부터 2001년 3월까지 어지럼증을 주소로 서울아산병원 이비인후과를 방문하여 Dix-Hallpike 검사와 체위변환안진검사를 시행하여 양성 돌발성 체위 변환성 현기증으로 진단 받고 이석 정복술을 시행 받은 총 100예(남:여=32:68)를 대상으로 하였다. 체위변환안진검사에서는 누운 자세에서 체간과 머리를 좌우로 회전운동시킨 후 수평으로 나타나는 안진을 검사하였다. 검사는 실내를 어둡게 한 후 비디오 안진기록기(Video nystagmography, Micromedical Instrument, USA)를 통한 환자 안구의 영상을 Visual Eyes software(Micromedical Instrument)를 이용하여 수평 및 수직 각가속도를 수하였다. 회전성 안진은 비디오 안진기록기에 연결된 모니터를 통하여 보이는 안구의 움직임으로 방향을 판단하였다. 진단은 유발자세를 취하였을 때 안진과 어지럼증이 유발되며, 자세변환 시 안진의 소실 또는 반대편으로 나타나는 안진이 있을 때 확인하였다. 연령 분포는 24
~82세로 평균연령이 56세였으며 가장 많은 연령층은 60대(31명)였다(Fig. 1).

병변의 위치결정
후반규관의 병변은 Dix-Hallpike 검사에서 특징적으로 유발되어 병변 측으로 회전하는 회전성 안진을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 상반규관 병변에서는 후반고리관의 병변과는 반대로 회전하는 안진이 나타나거나 아래로 향하는 안진이 나타난다고 하며,7) 본 연구에서도 이러한 기준으로 이를 감별할 수 있었다(Fig. 3).
수평반고리관의 병변 때 나타나는 안진의 양상은 반고리관 결석과8) 팽대부릉정 결석이 다르게 나타나는데,8,9) 팽대부릉정 결석일 때 대개 병변의 위치는 약한 안진이 나타나는 쪽으로 생각할 수 있다.10) 본 연구에서도 이러한 기준으로 수평반규관의 병변을 진단할 수 있었다(Fig. 4). 
2개 이상의 반고리관에 동시에 병변이 있는 경우는 Dix-Hallpike 검사와 Barbecue 회전검사에서 각각 안진과 어지럼이 나타났다.

이석정복술의 방법
Dix-Hallpike 검사에서 안진과 어지럼증이 나타나는 경우에는 후반고리관에 대한 이석 정복술(modified Epley 방법)을 시행하였다. 치료는 앉은 자세에서 시작하여 환측으로 45도 머리를 돌린 후 머리를 뒤로 젖혀 떨어뜨린 자세를 취하고 안진과 어지럼이 사라질 때까지 약 1
~2분정도 유지하였다. 그 후 머리를 떨어뜨린 상태에서 건측으로 90도(수직면에서는 45도) 천천히 돌린 후 약 1~2분정도 유지하고 다시 고개를 45도(수직면에서는 135도) 더 돌려 코가 땅을 향하도록 천천히 회전시켰다. 이때는 몸통까지 회전하고 1~2분 정도 유지한 후 머리를 그대로 유지하면서 일어나 앉은 후에 머리를 정면으로 돌리게 하였다.
체위변환안진검사에서 안진과 어지럼증이 나타나는 경우에는 Barbecue 회전방법를 시행하였다. 체위변환안진검사에서 나타나는 안진이 지향성 안진인 경우 병변 측에서 건측으로 돌리는 270
° 회전이나 360° 회전방법을 시행하였고, 항지향성 안진의 경우는 병변측으로 고개를 돌린 자세에서 아래 쪽으로 45° 더 돌린 후 이개 후부를 주먹으로 1분 정도 두드리고 다시 건측으로 90°씩 회전시키는 팽대부릉정 이석 정복술을 사용하여 315° 회전방법으로 체위변환시켰다. 
치료 후에는 환자가 고개를 똑바로 한 상태에서 앉은 자세를 최소한 30분 이상 유지하고 잘 때까지 고개를 숙이거나 젖히지 않고 눕지 말도록 주지시켰다. 치료시행 1, 2일 후 다시 Dix-Hallpike 검사와 체위변환안진검사를 시행하여 안진 및 어지럼증을 관찰하고 치료를 반복하였다. 2개 이상의 반고리관에 동시에 병변이 있었던 경우는 증상이 심한 쪽을 먼저 치료한 후 적어도 4시간 후에 다시 검사를 하여 병변의 호전이 있을 때 다른 반고리관에 대한 치료를 시행하였다. 첫 번째 반고리관의 병변이 호전되지 않았을 때는 다시 동일한 치료를 반복하였다.

치료결과의 분석 및 판정
대상 환자들의 추적 관찰기간은 증상이 사라지고 50
~450일(평균 180일)이었다. 치료의 판정은 안진이 사라지고 환자가 어지럼을 느끼지 않는 상태가 2주 이상 지속될 때 치료효과가 있는 것으로 판정하였고, 다음과 같은 4개의 군으로 나누었다. A군은 Dix-Hallpike 검사와 체위변환안진검사에서 안진과 어지럼증 소견을 보이지 않는 군, B군은 Dix-Hallpike 검사와 체위변환안진검사에서 안진은 관찰되지 않았지만 어지럼증 증세를 보인 군, C군은 Dix-Hallpike 검사와 체위변환안진검사에서 안진을 보이며 어지럼증을 동시에 호소한 환자들로 분류하였다. D군은 본 연구의 결과에는 없지만 증세가 지속되거나 오히려 악화된 군으로 하였다.5)

결    과

전체 100예의 환자 중 후반규관 이석증 환자는 68예였고, 수평반규관 이석증은 28예였다. 수평반규관과 후반규관에 동시에 병변이 있었던 경우가 2예였으며, 상반규관과 후반규관에 병변이 같이 있었던 경우가 2예였다(Fig. 5).
후반규관의 병변은 modified Epley 이석 정복술을 사용하여 치료하였고, 치료 후 시행한 Dix-Hallpike 검사에서 안진과 어지럼증이 모두 소실된 경우(A군)는 66예로 전체의 97%였다. Dix-Hallpike 검사에서 안진은 보이지 않았지만 어지럼증을 호소하였던 경우(B군)는 1예였고, 어지럼증이 호전되었지만 안진과 어지럼증을 나타냈던 경우(C군)는 1예였다. 치료 전과 동일한 증상과 안진을 보였던 경우(D군)는 없었다. 각 환자에게 시행한 이석 정복술의 횟수는 평균 1.4회였다. 어지럼증이 남아있었던 B군의 1예는 정기적인 추적관찰 중 약 2개월 후에 증상이 모두 소실되었다. C군의 1예는 간헐적으로 어지럼증을 호소하였지만 치료 전보다 많이 호전된 상태로 치료 후 3개월까지 추적관찰되었다.
체위변환안진검사에서 양성소견을 보여 수평 반규관 이석증으로 진단받은 환자는 모두 28예였다. 이 중 반규관내 이석증이 20예였고, 팽대부릉정 이석증이 8예였다. 각각 Barbecue 회전술과 팽대부릉정 이석 정복술을 시행한 후 증상과 안진이 모두 소실된 A군은 25예였고, 증상이 남아있는 B군은 1예, 증상은 호전되었으나 안진과 어지럼증이 남아 있었던 C군은 2예였다. 평균 치료횟수는 1.85회였다. 증상이 남아 있었던 B군의 1예는 2주 동안 3회의 치료를 시행받았던 반규관내 이석증 환자였고, 1개월후 다시 시행한 체위변환안진검사에서 안진은 보이지 않았으나 어지럼증이 남아 있었고, 일상생활에는 지장을 느끼지 못하였다. 환자는 치료 후 4개월째 다시 시행한 체위변환안진검사에서 안진과 어지럼증이 모두 소실되었다. C군의 2예는 모두 팽대부릉정 이석증이었고, 3회 치료 후에도 안진과 어지럼증이 나타났다. 환자들은 2주 후 다시 각각 3회와 4회의 팽대부릉정 이석정복술을 시행받았고, 이후에 안진은 소실되었으나 어지럼증을 호소하였다. 환자들은 더 이상 특별한 치료없이 추적관찰되었으며, 1예는 치료 후 3개월 후에 어지럼증이 소실되었다. 다른 1예는 치료 후 3개월까지 간헐적인 어지럼증이 나타났고, 이때 시행한 체위변환안진검사상 안진은 없었으나, 어지럼증이 남아 있었고, 이후 추적관찰되지 않았다.
2개의 반규관에 동시에 병변이 있었던 4예는 각 반규관별로 평균 1.9회 치료를 시행하였으며 3예는 증상과 안진이 모두 소실되었고(A군), 1예는 안진은 소실되었으나 증상이 남아 있었다(B군). B군의 1예는 치료 1개월 후에 증상이 모두 소실되었다.
각 질환군에 대하여 1회의 이석정복술을 시행하였을 때 후반규관은 70.5%, 수평반규관은 57.2%의 완치율(2주 이내)을 나타내었다.
전체 100예의 환자 중 1차적인 치료 후(2주 이내) 안진과 증상이 모두 사라진 A군의 경우는 전체의 94%였고, 평균 이석정복술의 시행횟수는 1.57회였으며, modified Epley 이석정복술은 평균 1.51회, Barbecue 회전법은 평균 1.72회를 시행하였다. 2차 치료 및 3개월까지의 장기적인 추적결과까지 포함하면 전체의 98%가 A군으로 분류될 수 있었다(Table 1).
1차적인 치료에서 A군으로 분류된 94예 중 다시 증상이 재발하여 내원한 경우는 9예(10%)였고, 재발 때 다른 반규관에서 재발한 경우는 6예였으며, 이는 다시 시행된 이석 정복술에 의하여 치료되었다. 이 중 치료 후 2주후에 다시 재발한 경우는 1예였고, 다시 치료하여 증상이 소실되었으며, 치료 후 1년까지 증상의 재발이 없었다.

고     찰

양성 발작성 체위 변환성 어지럼증(BPPV)을 진단하고 치료하는 데 있어서 가장 중요한 것은 정확한 진단과 이에 맞는 치료라 하겠다. 전정기관은 상반규관, 수평반규관, 후반규관으로 나누어지며 병변이 어디에 위치하느냐에 따라 나타나는 안진의 양상이 변한다. 대부분의 양성 발작성 체위변환성 현훈증은 후반규관의 병변으로 야기되지만 5
~10% 가량은 수평반규관에서 야기된다고 보고하고 있다.11) BPPV의 진단검사로는 수평반규관의 병변을 알아보는 체위변환안진검사 또는 roll 검사가 있으며 수직반규관인 후반규관과 상반규관의 병변을 알아보는 Dix-Hallpike 검사가 있다.

치료효과
이렇게 진단 내려진 환자들에게 modified Epley maneuver와 Barbecue rotation maneuver를 시행한 결과 전체 환자의 95%에서 평균 1.57회의 치료 후 어지럼증이 사라지는 높은 치료효과를 관찰할 수 있었다.
다른 저자들의 경우에는 낮게는 57%에서 높게는 95%정도의 치료효과를 보고하고 있으며,12,13) 이 치료는 치료에 걸리는 시간도 단축시킬 수 있었다.
저자들이 사용한 modified Epley maneuver는 1992년 Epley가 소개한 방법과는 다르게 유양골을 진동시키지 않고 이석정복술을 시행하였는데 후반고리관의 치료효과는 97%로 좋았다. 이는 유양골의 진동 자체가 치료결과에 영향을 미치지 않는다는 보고와도 같은 결과이다.14)
Casani 등15)이 발표한 66예의 수평반고리관 치료성적을 보면 Barbecue rotation maneuver만으로도 80%의 환자가 2회 치료 후 증상이 사라졌으며, 3회 치료 후에는 전체의 90%의 환자들에게서 안진과 어지럼증이 소실되었다고 하였다. 또한 Barbecue rotation maneuver는 90%라는 높은 치료성적을 보이면서 치료 시간을 단축할 수 있게 해 주었다고 한다. 
BPPV의 경우 치료성적에 영향을 미치는 요소로는 양측병변의 존재와 병변의 위치가 꼽히고 있다.16) 본 연구에서는 재발한 경우 양측병변은 없었으며, 2개 이상의 반고리관에 이환될 경우가 하나의 반고리관에 병변이 있는 경우보다 더 많은 치료를 요했다. 각 반고리관별로 치료성적은 상반고리관을 제외하면 후반고리관의 병변이 가장 좋았고, 수평반고리관의 반고리관 결석, 수평반고리관의 팽대부릉정 결석의 순이었다.

재발병변의 치료
본 연구에서는 약 10%의 환자들이 재발하였다. 병변재발의 원인은 이석이 다시 반고리관으로 들어와서 증상을 일으키는 것인데, 이는 반고리관의 구조적인 특성에 의하여 생겼을 가능성이 있다. 또한 대사 이상이나 호르몬 이상 등의 원인으로 생겨날 수 있으며,17) 앞으로 밝혀야 할 분야이다.
Nunez 등18)이 발표한 168명의 BPPV로 진단된 환자에서 시행한 이석정복술의 경우 2회의 치료를 받고 증상이 사라진 경우는 전체의 91.3%로 보고하고 있으며 평균 26개월을 추적관찰해본 결과 26.8%의 재발률을 보고하였다. 본 연구의 경우에는 재발률이 10%로 낮게 보이나 추적관찰 기간이 평균 180일로 기간이 상대적으로 짧기 때문이라고 해석된다. 또 다른 문헌에서는 추적관찰기간이 40개월인 경우 50%까지의 재발률을 보였다. 재발한 환자들을 분석한 결과 재발률은 성별, 나이, 증상의 지속시간, 가능한 악화 요인 또는 발병요인 및 치료자에 의해 영향을 받지 않았다는 보고도 있다.19) 본 연구에서는 재발 때 다른 병변으로 바뀐 경우가 6예 있었는데 이는 치료 도중 이석이 전정을 지나 다른 반고리관으로 빠져나간 데에 원인이 있겠다. 이렇게 재발된 병변에서도 체위변환치료를 통하여 증상의 호전을 가져올 수 있었다. 

팽대부릉정 결석
수평 반고리관의 팽대부릉정 결석의 경우는 8예밖에 되지 않았으나 치료성적이 가장 저조하였는데, 이는 팽대부릉에 이석이 완고하게 붙어있기 때문일 것으로 추정된다. 대개 팽대부릉에 붙어있는 이석을 떼어내기 위하여 유양골에 진동기 등을 이용하여 자극을 주게 되는데8) 본 연구에서는 유양골을 여러 번 주먹으로 가볍게 두드려서 이석을 떼어내고자 시도하였다. 이러한 방법의 차이 때문에 치료성적이 저조했을 수도 있다.
치료 후 안진은 소실되었으나 어지럼증이 남아있는 경우(B군)는 더 이상 치료를 시행하지 않았다. 이 환자들 중 3명이 추적관찰 중에 저절로 어지럼증이 소실되었다. 안진은 없으나 BPPV 증상이 있는 경우 체위변환치료를 하면 90% 이상의 환자에서 어지럼증이 사라질 수 있다고 하므로20) 위의 환자들도 일상생활을 통하여 증상이 호전되었을 가능성을 생각해 볼 수 있다.

결     론

양성 돌발성 체위변환성 현기증 환자에 대한 체위변환 치료법은 정확한 병변의 구별에 따라 선택하여 시행할 때 단기(2주 이내) 94%, 장기(3개월) 98%의 좋은 치료 효과를 나타내었다. 


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