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Address for correspondence : Chan Hum Park, MD Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon Sacred Heart Hospital, 153 Gyo-dong, Chuncheon 200-704, Korea
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서 론
돌발성 난청은 명확한 원인 없이 갑자기 또는 급속히 진행하는 감각신경성 난청으로서 다양한 치료방법 중에서 내이혈관장애와 바이러스 감염에 대한 치료방법이 주로 사용되고 있다. 성상신경절 차단술은 혈관 확장을 통해 내이의 혈류량을 증가시킨다는 이론에 근거하여 돌발성 난청의 중요한 치료방법 중 하나로 널리 시행되어 왔다. 그러나 성상신경절 차단 후 합병증으로 횡격신경, 반회후두신경 마비, 기흉, 혈관천공, 출혈에 의한 후인두 혈종 형성이 나타날 수 있다.
이 중 후인두 혈종은 드물게 발생하지만 후두의 해부학적 위치상 상기도와 근접하여 질병의 발생시 상기도 폐색에 의한 사망을 유발할 수 있어 임상적인 중요성을 갖는다. 최근 저자들은 돌발성 난청을 주소로 내원하여 성상신경절 차단술 후 발생한 후인두 혈종 환자 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
67세 여자 환자로 내원 당일 발생한 우측의 청력 저하를 주소로 내원하였다. 양측 고막은 정상 소견이었고 표준순음청력검사상 4분법으로 계산하여 좌측은 7 dB, 우측은 전농의 검사결과를 보였다. 특별한 원인 없이 3일 이내에 3개의 연속된 주파수에서 30 dB 이상의 청력소실을 보여 돌발성 난청 진단하에 부신피질 호르몬제, 혈관확장제, 성상신경절 차단술을 계획하였다. 환자는 성상신경절 차단술을 시행받고 1일이 지난 후 우측의 경부종창과 경한 호흡곤란을 호소하였다. 이학적 검사에서 후인두의 확장과 경부의 부종이 관찰되었다. 시행한 혈액검사는 정상이었으나 단순 경부 측면 연조직 촬영법에서 인두 후벽의 두께가 제2경추 부위에서 21 mm, 제7경추 부위에서 30 mm로 확장되어 있었다(Fig. 1). 시행한 경부 전산화단층촬영상 설골 높이에서 후인두 확장 소견(Fig. 2A)과 조영증강영상에서 우측에 생긴 저음영의 종물에 의한 기관의 좌측 편위, 조영제의 분출을 관찰할 수 있었다(Fig. 2B). 출혈 부위를 찾기 위해 응급으로 혈관조영술을 시행하였으나 명확히 분출되는 혈관이나 동정맥류는 발견되지 않았다. 환자는 호흡 곤란이 심화되어 기도 확보를 위하여 응급으로 기관절개술을 시행하고 출혈 부위를 확인하기 위해 전신마취하에서 경부 접근법으로 수술을 시행하였다. 수술 소견에서 출혈을 일으키는 혈관은 발견되지 않았으나 기관을 압박하고 있는 혈종이 있어서 이를 제거하였다. 환자에게 광범위 항생제와 비위관을 통한 식이를 시행하였고 단순 경부 측면 연조직 촬영법과 굴곡후두경검사법으로 추적관찰 후 술후 16일째 퇴원하였으며 외래추적 관찰시 별다른 합병증 없이 호전되었다.
고
찰
돌발성 난청은 수 시간 내지 수일 동안에 걸쳐 갑자기 청력소실을 일으키는 응급질환으로 환자에게 심적으로 큰 부담을 준다. 그러나 불행하게도 아직 병인을 확실히 밝혀내지 못한 실정이고 현재까지 제시된 원인으로는 바이러스 감염설, 순환장애설, 내이막 파열설 등이 있다.1) 순환장애설에 의하면 돌발성 난청 환자들은 초기에 내이조직의 산소공급이 정상인의 30% 정도로 심각하게 감소되어 있어 내이로의 관류 개선이 치료에 중요하다.2) 이러한 이론에 근거하여 성상신경절 차단술은 Haug 등3)이 돌발성 난청 환자에 대한 치료 효과를 처음 보고한 이래 현재까지 사용되고 있다.
성상신경절은 하경교감신경절과 제1흉교감신경절의 결합으로 응급상황에서 신체를 방어하는 역할을 한다. 즉, 혈관 수축, 혈압 상승, 동공 확대, 심박동 증가를 통해 신체가 외부의 자극으로부터 대비하게 한다.3) 초기에 성상신경절 차단술은 주로 상박의 허혈 상태를 개선하기 위해 쓰여 왔으나 현재 마취과 영역에서 시행되는 모든 신경 차단술의 약 70% 이상을 차지하고 있으며 돌발성 난청뿐만 아니라 말초혈관 질환, 교감신경이영양증(sympathetic dystrophy) 그리고 혈관, 신경 혹은 골조직 치유가 장해받은 손수술의 보조수단으로 사용된다. 이 외에도 비전형적인 안면통, 편두통, 두통, 안면신경마비, 상지의 환상통(phantom pain), 심근경색에 의한 흉통, 어깨와 상지의 관절통 등 두부와 상지의 여러 통증 증후의 치료에 이용되고 있다.4)
성상신경절 차단술시 나타나는 징후는 축동, 안검하수, 그리고 안구함몰을 특징으로 하는 Horner 증후군, 안면 및 결막 충혈, 코막힘, 발한정지 등이며 합병증으로는 횡격신경, 반회후두신경 차단, 혈관내 주입에 따른 증상, 기흉, 식도 열상 등이 있을 수 있다. 출혈에 의한 혈종 형성 가능성도 있으므로 응고시간이 지연되거나, 항응고제의 사용 중에는 실시해서 안 된다고 알려져 있다.4) 이 중 후인두 공간에 발생하는 혈종은 해부학적 위치상 상기도 폐색을 유발할 수 있어 임상적인 중요성을 갖는다.
후인두부 공간은 느슨한 윤문상 조직으로 채워져 있기 때문에 감염이나 출혈이 발생할 경우 쉽게 팽창되어 인두후벽이 전방으로 밀려나게 되어 상기도의 물리적 폐쇄를 초래할 수 있다.5,6) 이러한 후인두 혈종 환자의 증상은 인두통, 경부 종창, 애성, 후두 이물감과 점차 진행하는 호흡 곤란 등이나 질환 발생 초기에 증상이 없거나 경미하여 지나칠 수 있다. 후인두 혈종에 의하여 발생하는 상기도 폐색은 기관이 단단하기 때문에 혈종에 의한 직접적인 압박 때문에 일어나기 보다는 경추의 전방에 형성된 혈종으로 인한 정맥과 림프관 폐쇄에 의하여 이차적으로 발생한 후인두부 부종 때문에 유발된다.7)
진단은 병력청취와 이학적 검사로 후인두 벽의 종창을 확인하거나 방사선검사를 통하여 후인두부 공간의 확장을 확인할 수 있다.8,9) 가장 먼저 시행할 수 있는 방법으로 단순 경부 측면 연조직 촬영법이 있는데 제2경추에서 인두 뒤쪽 연조직의 두께가 소아나 성인 모두에서 7 mm 이상이거나, 제6경추 높이에서 소아의 경우 14 mm 이상, 성인의 경우 22 mm 이상일 때 후인두부의 확장을 진단할 수 있다.8) 또한 경부 전산화단층촬영을 통하여 후인두부에 저음영의 연조직 부위의 확장을 관찰할 수 있고 혈관조영술을 통하여 손상 받은 혈관을 직접적으로 확인할 수도 있다.
성상신경절 차단술은 피부소독 후 손가락으로 촉지하면서 국소마취제가 들어 있는 주사기를 제6경추 횡돌기의 전결절을 향해 찔러 넣어 주입한다. 시행시에 경동맥초와 흉쇄유돌근을 외측으로 견인하기 때문에 후인두 혈종을 유발하는 혈관은 경동맥초에 존재하는 경동맥, 내경정맥이 아닌 성상신경절 바로 앞에 놓인 척추동맥(vertebral artery)일 경우가 흔하다.7)
치료에 있어 가장 먼저 고려해야 하는 점은 기도 관리로 만약 환자의 기도 확보에 어려움이 있다면 기관삽관과 기관절개술을 이용할 수 있지만 기관삽관은 삽관시 튜브가 통과하기 어려울 수 있고 혈종이 파열되어 흡인될 위험과 부종을 더 진행시켜 기도 확보를 더 악화시킬 위험이 있어서 기관절개술을 더 선호하는 경향이 있다.10) 일단 기도가 확보된 경우 혈종의 흡수를 기대하면서
2~4주간의 관찰 치료를 할 수 있지만 감염의 가능성이 높은 경우, 후인두 이물, 더 커지는 혈종, 그리고 4주간의 경과관찰시 흡수를 기대할 수 없는 경우 수술적 배액을 고려할 수 있다.11,12) 수술적 배액에는 경구적 배액과 외부 접근법에 의한 배액술이 있는데 경부 접근법이 훨씬 배액이 쉽고 또한 후인두에 대한 조작이 좋아서 후인두 이물제거 등이 용이하다고 알려져 있다. 본 증례에서는 기관절개술로 기도를 확보한 상태에서 혈종이 급격히 증가하는 양상으로 광범위한 시야확보가 필요하여 경부 접근법으로 수술하였다.
결론적으로 저자들은 환자가 성상신경절 차단술 후 인두통, 호흡 곤란을 호소할 경우 후인두 혈종에 의한 가능성을 염두에 두고 정확한 진단하에 신속한 기도 확보 및 적절한 치료 방법의 선택이 이루어져야 될 것으로 사료된다.
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