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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2009;13(2):179-182.
A Case of Secondary Tuberculous Otitis Media Combined with Multidrug-Resistant Tuberculosis
Seung-Kyu Nam, Shi-Nae Park, Sang Won Yeo, Kyoung Ho Park
Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea
다제 내성 결핵 환자에서 속발된 이차성 결핵성 중이염 1예
남승규, 박시내, 여상원, 박경호
가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
Abstract

Tuberculous otitis media is not common and is a rare cause of chronic suppurative infection of the middle ear and mastoid. Accordingly, the correct diagnosis can be delayed, causing complications such as irreversible hearing loss, facial nerve paralysis, and intracranial dissemination. We believe that any patient with a long history of ear discharge needs histologic examination, as tuberculosis might be the cause of infection, especially in patients who have had a previous tuberculosis infection in another organ. We experienced a case of secondary tuberculous otitis media combined with multidrug-resistant tuberculosis which was confirmed by tuberculosis polymerase chain reaction (PCR) and middle ear mucosa histology. Thus we report this case with a review of the related literature.

Keywords: Tuberculosis;Otitis media;Multidrug-resistant tuberculosis.

Address for correspondence : Kyoung Ho Park, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, The Catholic University of Korea, College of Medicine, 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
Tel : +82-2-2258-6213, Fax : +82-2-595-1354, E-mail : khpent@catholic.ac.kr


서     론

중이결핵은 드문 질환으로 만성중이염에서 중이결핵이 차지하는 비율은 매우 낮으나 최근에는 국내의 결핵 환자의 증가와 관련해 그 수가 증가하고 있는 경향을 보이고 있다. 그리고 이 질환의 임상양상 역시 일반 만성중이염과 비슷한 소견을 보여 조기진단과 치료에 어려움이 있고, 진단의 지연으로 심각한 합병증을 유발하거나 수술 후 조직검사에서 겨우 결핵성 중이염으로 진단되는 경우가 많다.1,2)
중이결핵은 중이강 내에 결핵균이 침범하여 발병하며 폐와 타장기의 결핵 없이 중이에만 결핵이 원발하는 경우와 전신결핵이 있는 감염병소로부터 혈행성으로 측두골로 전파되거나 폐결핵 환자의 가래에 있는 결핵균의 이관을 통한 전파 등에 의하여 이차적으로 속발하는 이차성으로 나눌 수가 있다.1,3,4)
본 저자들은 이루 및 이충만감을 주소로 개인의원에서 수 주간 만성중이염으로 치료받았으나 증상 호전이 없어 본원으로 의뢰된 42세 여자환자에서 중이결핵을 진단하였다. 환자 내원시 임상양상 및 소견은 만성중이염과 유사하였으나, 기저질환으로 폐결핵, 특히 다제내성 결핵으로 치료 중이었으며 일반적인 만성중이염 치료에 반응이 없는 상태였다. 저자들은 중이결핵의 가능성을 염두에 두고, 이루에 대한 결핵 중합효소 연쇄반응(tuberculosis polymerase chain reaction: Tbc PCR)과 조직검사를 시행, 중이결핵을 확진하였고 좀 더 적극적인 항결핵 화학요법을 시행하여 중이결핵에 따른 합병증 발생 없이 성공적으로 치료가 이루어져 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

42세 여자 환자가 약 4주간의 좌측 이루와 양측 이충만감을 주소로 내원하였다. 환자는 4주 전부터 좌측 이루가 발생하여 4주간 타 병원에서 중이염 진단하에 항생제 치료를 받았으나 증상이 지속되어 본원 이비인후과 외래를 방문하였다. 이학적 검사에서 좌측 외이도에 농성 이루가 있었고 고막은 육아조직으로 채워져 있어 관찰이 어려운 상태였다. 육아조직 제거 후 관찰된 고막은 중심성 천공 소견을 보였고 중이강 내에 육아조직 및 농성 이루가 관찰 되었다. 우측 고막 역시 약간의 육아조직, 발적, 혼탁과 함께 좌측보다는 작지만 중심성 고막천공 소견이 관찰되었고 소량의 이루 소견을 보였다. 양측 이개부위의 종창이나 발적 등의 특이 소견은 없었으며 경부 임파절은 촉지되지 않았다. 환자는 과거력에서 폐결핵으로 본원 호흡기 내과에서 항결핵제를 복용하며 정기적인 추적 관찰 중이었다. 호흡기 내과에서 시행한 혈액검사는 정상이었으며 흉부 X-선 검사는 이전과 큰 차이없이 양측 폐상엽에 결핵병변이 있는 상태였다. 표준순음청력검사상 좌측은 골도와 기도청력이 각각 11 dB과 38 dB이고 우측은 각각 5 dB과 28 dB이었다. 측두골 컴퓨터단층촬영상 좌측 중이강은 연부조직 음영으로 가득 차 있었으며 우측은 중이강뿐만 아니라 유양동까지 연부조직 음영을 나타내고 유돌봉소의 함기 상태는 경화형을 나타내었다. 그러나 양측 모두 골막과 이소골의 파괴 소견이나 중두개와 경막판의 결손은 없었으며 안면신경, 전정기관, 달팽이관 등은 노출되지 않은 상태였다(Fig. 1). 초진 일에 좌측 이루에 대한 균도말검사와 배양검사를 시행하고, 청력검사 및 측두골 컴퓨터단층촬영과 국소 이용액만을 처방하였다. 1주 뒤 내원시에도 임상 소견은 호전 없이 오히려 우측의 경우는 천공범위가 커지고 이루가 증가하는 악화 소견을 보였으며, 측두골 컴퓨터단층촬영상에는 상기와 같은 만성중이염 소견을 보였고, 일반세균검사에서는 세균이 검출되지 않았다. 환자에 대한 이학적 검사와 병력을 다시 조사하였고 최근 호흡기 내과에서 결핵균약제 감수성 검사를 다시 시행하였음을 확인하였다. 환자의 좌측 이루에 대하여 다시 균도말검사와 배양검사(결핵균 배양 포함)를 시행하고, 추가로 결핵 중합효소 연쇄반응(Tbc PCR)과 좌측 중이강 내 점막에 대하여 조직검사를 시행하였다. 이 후 결핵 중합효소 연쇄반응에서는 마이코박테리움 결핵(mycobacterium tuberculosis)에 양성 소견을 보였으며, 조직검사에서는 유상피세포로 둘러싸인 건락성 괴사와 만성염증세포 및 Langhan's 거대세포가 주변에 존재하는 결핵성 육아종으로 진단되었다(Fig. 2). 또한 호흡기 내과에서 시행한 결핵균 약제 감수성 검사에서는 다제 내성 결핵 소견을 나타내었다. 이상에서 환자는 다제 내성 결핵에서 속발된 이차성 결핵성 중이염으로 진단되었고, 호흡기 내과와 협진하여 결핵화학요법을 감수성 결과에 맞게 조정하였고, 본과에서는 1주 간격으로 국소 이용액을 사용하며 이학적 소견 변화 및 합병증 병발 유무 등을 면밀히 관찰하였다. 환자는 내원 후 6주째 양측 모두 이루는 거의 소실되었으며 천공부위도 치유 양상을 보이고 다른 합병증 없이 호전 양상을 나타내었다. 환자는 현재 치료 시작 3개월째로 호흡기 내과에서 결핵균 약제 감수성 검사에 따라 Isoniazid 1,600 mg, Protionamide 500 mg, Cycloserine 1,000 mg, Pyrazinamide 2,000 mg, Levofloxacin 500 mg을 사용 중이며 양측 고막의 이학적 소견은 호전양상을 보이고 있다(Fig. 3). 향후 지속적으로 추적 관찰 시행할 예정이며 악화 및 합병증이 병발시에는 수술적 치료도 계획하고 있다. 

고     찰

중이결핵은 매우 드문 질환으로 알려져 있으며 이전의 보고에 따르면 만성 중이염에서 중이결핵이 차지하는 비율은 1946년 1.9%에서 1973년 Palva 등은 0.9%, 1983년 Jeang 등은 0.04% 정도로 보고하고 있으며,1) 국내에서 Goh5)는 0.61%로 외국에 비해 다소 높게 보고하고 있다. 이는 외국에 비해 국내의 결핵의 이환율과 발병률이 높으며 만성 중이염의 발병률도 높기 때문으로 생각된다. 대부분의 타장기 결핵은 폐결핵에서 혈행성으로 이차적으로 속발하는 질환으로 알려져 있으나 폐와 타장기의 결핵병변이 없이도 중이에만 결핵이 원발성으로 속발할 수도 있다.6) 그러나 국내의 경우 Goh5)가 1999년 보고에 따르면 23예 중 6예에서만 속발성 중이결핵으로 진단되었다. 
중이결핵의 감염경로로는 폐결핵이 있는 경우 가래에 존재하는 결핵균의 이관을 통한 직접적인 전파, 타장기의 결핵이 있는 경우 감염병소로부터 혈행성으로 측두골에 전파 되거나, 화농성 중이염의 천공을 통한 전파경로들이 제시되고 있다.6)
임상양상은 초기에는 무통성 고막충혈, 팽륜, 이충만감, 고막천공과 삼출성 이루를 보이고 청력소실은 임상 소견보다 심한 것으로 되어 있으며 90%가 전음성이며 나머지 10%는 감각신경 및 혼합성 양상을 보이고 후기에 이르러서는 골파괴병변을 보이며 악취를 동반한 혈농성 이루 등이 흔하게 관찰된다. 
합병증은 성인보다 소아에서 더 흔하게 보고되며 이는 병변의 육아조직에 의해 발생되는 것으로 뇌막염, 미로염, 안면신경마비, 뇌농양, 골막하농양, 이개후부누공 등이 보고되고 있다. 특히 일반적인 만성중이염과 달리 조기에 골 파괴에 의한 안면신경마비, 미로염, 이개후부누공의 증례가 보고되고 있어 조기 골파괴 소견이 중이결핵을 의심할 수 있는 중요한 소견 중의 하나로 생각된다.7,8)
중이결핵의 조직병리학적 소견으로는 중이 및 중이강 내 점막의 부종과 함께 건락성 괴사 및 Langhan's giant cells로 이루어진 육아종을 관찰할 수 있고 결핵성 육아조직 및 농성 삼출물로 채워지며, 중이, 유양돌기, 이소골의 파괴가 나타나게 된다.9,10)
진단은 이러한 특징적인 임상양상으로 추정할 수 있으나 본 증례와 같이 환자의 특징적인 병력을 결코 간과해서는 안되며, 고막소견, 측두골방사선촬영, 흉부방사선 소견, 투베르쿨린 반응검사를 통해 임상적인 진단이 이루어 질 수 있다. 그러나 결핵성 중이염 환자의 대다수가 대부분 수술 중 생검이나 수술 후 병리조직학적으로 진단이 이루어진 점을 감안할 때 확진은 균도말검사 및 배양검사에서의 결핵균의 확인과 조직 생검에 의해서 이루어 질 수 있다. 또한 중합효소 연쇄반응(polymerase chain reaction)에 의해 수술 전 결핵의 진단을 빠르고 확실하게 할 수 있으므로 중이결핵이 의심될 경우에는 조기진단의 방법으로 유용하게 사용될 수 있다.11) 본 증례의 경우에도 처음에는 만성 중이염에 준하여 치료를 시작하였으나 환자의 임상 소견변화와 무엇보다도 폐결핵의 병력에 주목하여 결핵 중합효소 연쇄반응과 중이강 내 조직 생검을 시행하여 중이결핵을 진단할 수 있었다. 
중이결핵의 치료는 조기 진단하여 치료를 시작하는 것이 가장 중요하며 합병증이 없는 경우는 보통 폐결핵 치료와 같이 항결핵제의 투여로 대부분의 경우 완치될 수 있으나 내성균이 증가하고 있음을 명심하여야 한다. 그러나 급성 유양 돌기염, 진주종성 중이염이 의심되는 경우와 안면신경마비나 뇌농양, 뇌막염, 골막하 농양, 미로염, 누공 형성 등의 합병증이 동반되는 경우는 외과적 치료가 먼저 선행된 후 항결핵제를 투여하는 것이 원칙이다.12,13,14) 약물 투여 기간은 환자의 연령, 병소부위 상태, 전신적 건강 상태에 따라 조정되나 대개 12
~18개월의 기간이 권장된다. 저자들의 경우 중이결핵의 확진 후 호흡기 내과와 협진하여 환자에게 투여 중이던 결핵균 약제의 감수성의 결과에 따라 약제 변경을 시행하였고, 이 후 환자의 병변은 호전 양상을 보였고 현재까지 합병증의 병발 없이 면밀히 추적 관찰 중이다.


REFERENCES

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