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Address for correspondence : Yong Bok Kim, MD Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, 94-200 Yeongdeungpo-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-719, Korea
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서 론
결핵성 중이염은 중이강 내에 결핵균이 침범함으로써 발병하고 일반적으로 만성 중이염과 다른 진행을 보이며 독특한 임상 증상을 보이는 질환이다. 결핵성 중이염은 과거 수십 년 간 현저히 감소하여 현재 만성 화농성 중이염의 0.04%를 차지하고 있다. 낮은 발병률, 임상양상의 변화, 다른 균에 의한 이차 감염 때문에 처음부터 결핵성 중이염을 의심하여 진단하기에는 어려움이 있다. 이러한 이유로 인해 대부분의 결핵성 중이염은 원인 진단이 안 된
상태에서 수술을 시행한 후에, 병리조직 소견으로 진단되는 경우가 많다. 성인에서 발병되는 결핵성 중이염은 특히 폐결핵에서 혈행 경로에 의하여 이차적으로 속발하는 질환으로 알려져 있으며, 약 50%가 과거 결핵 병력이 있거나, 결핵 환자와 접촉하였던 병력이 있다. 저자들은 최근 결핵의 기왕력이 없는 젊은 성인 남성에서 결핵성 경부 림프절염을 동반한 중이 결핵 1예를 수술로 진단하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증
례
24세 남자 환자로 2개월 전부터 심해진 우측 무통성 이루, 난청을 주소로 본원 외래를 방문하였다. 환자는 2007년 3월 동일한 증상으로 타 병원에 내원하여 우측 만성 중이염 진단을 받고 전신마취하에 우측 유양돌기절제술 시행 받았으며 수술 당시 특이한 소견은 없었다고 하였다. 술 후에도 지속적인 이루, 난청을 호소하였으며, 내원 2개월 전부터는 약물 치료에도 호전이 없었다고 하였다. 과거력상 결핵은 없었으며, 가족력에도 특이 사항은 없었다. 내원 당시 시행한 이학적 검사에서 우측 고막 중심부에 단일 천공이 발견되었으며, 그 사이로 다소 박동성이 있는 화농성 이루를 확인할 수 있었다. 또한 우측 측경부 부위에 약 2×2 cm 정도의 종물이 촉진되었으며, 종물의 양상은 고정되지 않았고 단단하였으며 압통을 동반하고 있었다. 다른 이학적 검사상 이상 소견은 보이지 않았고 흉부 단순방사선촬영, 심전도, 혈액검사 그리고 소변검사 등은 모두 정상 범위였다. 순음청력검사상 우측은 기도 39 dB, 골도 13 dB의 전음성 난청이었고, 좌측은 정상 청력을 보였다. 입원 전 외래에서 시행한 세균배양검사상 녹농균이 배양되었다. 측두골 전산화단층촬영에서 우측 유양동 및 중이강내 전반에 걸친 연조직 음영이 관찰되었으며(Fig. 1A), 경부 전산화단층촬영에서는 측경부에 중심부 저밀도가 보이고 주변 부위에 조영증강이 되는 림프절이 다수 관찰되었다(Fig. 1B). 측경부 종물에서의 세침흡인 세포검사를 시행하였고, 입원 3일째 개방형 유양돌기절제술 및 고실성형술을 시행하였다. 수술 소견은 유양동에 육아종성 점막과 중이강내 폴립을 확인할 수 있었으며 육아종성 점막을 채취하여 조직검사를 시행하였다. 술 전 시행한 세침흡인 세포검사와 술 중 시행한 병리조직검사 모두 결핵으로 진단되었다(Fig. 2). 환자는 술 후 7일째 퇴원하였으며, 본원 호흡기 내과와 협의 진료를 통해 항결핵제 투여를 시작하였다. 수술 후 5개월이 지난 현재까지 특별한 합병증이나 재발 없이 추적관찰 중이다.
고 찰
결핵은 Mycobacterium tuberculosis에 의해서 생기는 만성 세균성 감염으로 감염된 조직은 특징적으로 세포 매개성 과민 반응에 의한 육아조직을 보인다.1) 결핵성 중이염의 발병률은 대개 전체 만성 중이염의
1~3%로 보고된 바 있으며2) Jeans 등3)에 의하면 2,300예의 화농성 중이염 환자 중 0.05%가 결핵성이었으며 원발성은 매우 드물다고 보고하고 있다.
결핵성 중이염의 감염 경로로는 전신 결핵이 있는 감염 병소로부터의 혈행성을 통한 직접 전파, 폐결핵 환자의 가래에 있는 결핵균이 이관을 통한 직접적인 전파 및 두개 내 병소로부터 측두골로 이행하는 전파 경로 등이 제시되었다.4) 대부분의 경우 폐결핵으로 인한 이차 결핵이 주 발병 경로로 생각되지만, 원발성 결핵성 중이염의 경우에는 기왕의 만성 중이염이나 진주종성 중이염 때문에 결손된 고막을 통한 결핵균의 이차 감염이 감염 경로로서 가능성이 높게 생각된다고 하였다.5) 따라서 본 증례와 같은 경우로 후자의 감염경로가 영향을 미쳤으리라 생각된다.
Ludman6)에 따르면 임상 소견으로는 전통적으로 무통성 이루, 안면신경마비, 다발성 천공, 골괴사를 보일 수 있다고 알려져있다. Plester 등7)은 유양동내의 육아조직에 의해 압력이 생기면 중등도의 동통을 유발한다고 하였으며 Yaniv 등8)은 24예의 환자 중 10예에서 이통을 호소한다고 하였다. 안면신경마비는 흔하지 않으나, 진주종성 중이염의 증거 없이 안면신경마비가 동반된 만성 중이염은 결핵성 중이염을 배제할 수는 없다고 하였다.7) 다발성 천공의 경우 Odetoyimbo9)는 23예 중 1예도 관찰되지 않았으며, Mjoen 등10)은 323예 중 4.8%에서만 관찰될 수 있다고 보고하였다. 하지만 최근 이러한 특징적인 소견을 나타내는 경우가 매우 드물어졌다는 보고가 있다.6) 심한 염증 소견 없이 이통이 있거나 중이점막이 회백색을 보일 때, 유양동 수술시 육아종의 팽창이 보일 때 결핵성 중이염을 의심할 수 있고,7) 육아종성의 점막과 중이내의 폴립이 관찰되면 외래에서 생검을 실시하여 조기진단을 내릴 수 있다.9)
결핵성 중이염의 진단은 병리조직검사에서 육아종내의 균을 증명하거나 균도말검사 및 균배양검사로 진단을 할 수 있다. 그러나 중이내 결핵 존재시에 균배양검사의
5~35%에서만 결핵균이 나타나며, 균도말검사에서는 20%에서만 결핵균이 나타난다는 보고도 있다.11) 최근 분자생물학 기법의 발달로 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction)에 의한 술 전 결핵의 진단은 빠르고 확실할 수 있으나,12) 이 방법도 결핵성 중이염 자체를 의심해야만 시행할 수 있어 모든 결핵성 중이염의 진단에 응용될 수 없다. 일반적으로 결핵성 중이염 환자의 대다수가 결핵의 진단이 안 된 상태에서 수술을 받게 되고 술 중 생검에 의한 조직병리학적 소견에 의해 확진되는 경우가 많다.11,13) 타 장기 결핵, 특히 폐결핵이 있거나 결핵의 가족력이 있을 때 일반 항생제 치료에도 불구하고 만성 이루나 상당량의 육아종이 특히 소아에서 발견될 때, 중이 수술 후 수술창에 육아종이 생겨 치유가 지연되거나 후이개부에서 농이나 누공이 생길 때, 잠행성 이루나 이학적 소견보다 심한 난청이 있을 때 등은 반드시 결핵성 중이염의 감별 진단이 필요하다고 하였다.14) 결핵성 중이염은 조기 진단하여 치료를 시작하는 것이 가장 중요하며 폐결핵이 동시에 있을 때는 우선 항결핵제의 투여로 원발 병소를 치료하고, 골막하농양, 미로염, 안면신경마비, 이개후부누공동의 골파괴를 동반한 합병증이 있을 때는 외과적 치료가 먼저 선행된 후 항결핵제를 투여하는 것이 원칙이다.11,13,14) 최근에는 항결핵제의 발달로 합병증이 없는 경우 수 주일의 약물 투여만으로 이루와 육아 조직의 성장을 저지하는 효과가 있다고 보고되고 있다. 따라서 일반적인 항생제에 잘 반응하지 않는 이루가 있는 환자에서는 결핵균의 가능성을 염두에 두고, 외래에서 혹은 수술장에서 조직검사를 조기에 시행한다면 재수술을 시행하거나, 치료기간이 늘어나는 것을 방지할 수 있으리라고 생각된다. 본 증례보고를 통하여 최근에는 드물어진 중이강 및 림프절을 침범하는 결핵의 임상 양상을 확인할 수 있었으며, 항결핵제로 치료하면서 병소의 치유과정을 추적관찰할 수 있었다.
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